BUENOS AIRES, ARG. Cuando se juntan pacientes que toman múltiples fármacos y médicos con poco tiempo para atenderlos, la primera víctima es el cumplimiento de la terapia prescrita. Así lo sugirió el Dr. Rodolfo Daniel La Greca, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Churruca de Buenos Aires y exdirector del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).[1]
Dr. Rodolfo Daniel La Greca
"Mi experiencia personal es que cuando dedicas tiempo al paciente no hay falta de cumplimiento terapéutico porque se puede empatizar, sacarle la mochila del miedo y explicarle por qué toma cada cosa y el riesgo de que no lo haga", aseguró el Dr. La Greca a Medscape en español tras su presentación en el 49° Congreso Argentino de Cardiología, 20° Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica y 30° CARDIOSUR, celebrados en Buenos Aires del 19 al 21 de octubre.
Sin embargo, también reconoció que la presión del sistema de salud que obliga al médico a atender a 8 pacientes en una hora conspira contra ese propósito. "Es imposible revisar al paciente en menos de 10 minutos, calmarlo y hablar todo sobre la medicación". Las consultas más breves también se han asociado con una mayor probabilidad de prescripciones inadecuadas.
"Cuando se tiene suficiente tiempo de consulta es posible abordar todos los temas, incluyendo los temores del paciente. Por ejemplo, si tal fármaco puede afectar su función sexual. Con menos tiempo ese paciente directamente no pregunta y tal vez no lo toma", resaltó. Un reciente artículo en el sitio web de la American Medical Association (AMA) ubica el miedo en el primer lugar de 8 razones por las cuales los pacientes no toman la medicación: "Los pacientes pueden estar aterrados por potenciales eventos adversos".[2]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que existen cinco categorías de factores que inciden en el cumplimiento terapéutico:[3]
Relacionados con el paciente, como por ejemplo la falta de conocimiento de la enfermedad y de su tratamiento, problemas psicológicos o rechazo de la medicación.
Relacionados con la terapia, como por ejemplo los esquemas complejos y de larga duración.
Relacionados con el personal y el sistema de salud, como por ejemplo la falta de un vínculo adecuado entre el paciente y el médico y escaso tiempo de atención.
Relacionados con la enfermedad, como por ejemplo la ausencia de síntomas.
Relacionados con la situación socioeconómica, como por ejemplo la falta de apoyo familiar o un alto copago.
15 comprimidos diarios para 6 enfermedades
El Dr. La Greca ejemplificó el desafío del cumplimiento terapéutico en el paciente cardiovascular polimedicado con un caso real: un paciente masculino de 65 años con fibrilación auricular, diabetes de tipo 2 de más de diez años de evolución, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, antecedente de infarto de miocardio y psoriasis, que es hospitalizado por insuficiencia cardiaca congestiva. Se da de alta con 15 fármacos diferentes, presentados solos o en combinación: dapagliflozina, apixabán, bisoprolol, sacubitril, valsartán, espironolactona, rosuvastatina, sitagliptina, metformina, ácido acetilsalicílico, clopidogrel, tiotropio, budesonida, formoterol y metotrexato. En total 15 comprimidos más cuatro inhalaciones diarias para 6 enfermedades.
Puede ser una situación extrema, pero no absolutamente inusual. El especialista citó una encuesta realizada en España sobre 1.400 personas con enfermedades crónicas que mostró que los pacientes toman en promedio 3,5 fármacos, lo que supone consumir 4,6 pastillas al día. Sin embargo, 1 de cada 5 toma seis o más fármacos por día y casi un tercio seis o más pastillas diarias.[4]
Por otra parte, el Observatorio de Adherencia al Tratamiento de España documentó que el cumplimiento terapéutico también varía según la patología y en los casos particulares de la hipertensión arterial y la diabetes, se ubica en 52% y 56%, respectivamente (muy por debajo de 70% en cáncer y 80% en infección por virus de inmunodeficiencia humana).
¿Cómo aumentar las posibilidades de cumplimiento terapéutico? El Dr. La Greca enumeró cuatro medidas para mejorar la concordancia entre los fármacos prescritos y aquellos efectivamente tomados:
Concientizar a los pacientes sobre la importancia de la medicación y el riesgo de la enfermedad.
Promover un algoritmo de medición del cumplimiento terapéutico.
Reducir al máximo la complejidad del esquema terapéutico.
Empoderar al paciente con el conocimiento del riesgo.
El Dr. La Greca comentó a Medscape en español que hay varias estrategias prácticas que se pueden acordar con el paciente. Por ejemplo, que llene un cuadro recordatorio sencillo o lo cargue en el teléfono celular cada vez que toma la medicación o que lleve a la consulta los blísteres vacíos, aunque "cuando no entiende los riesgos es capaz de tirar los comprimidos en lugar de tomarlos".
Asimismo, señaló que existen tres acciones que según los expertos ayudan a mejorar el cumplimiento terapéutico: configurar recordatorios en el teléfono móvil, colocar los fármacos cerca del cepillo de dientes y cerca de la cama junto con un vaso de agua.
El Dr. La Greca destacó el valor de un médico de cabecera que revise de manera crítica todos los fármacos prescritos por distintos especialistas y eventualmente evalúe retirar aquellos para los cuales no existe evidencia o cuando sus efectos se superponen, a fin de reducir la carga de comprimidos diarios que el paciente debe tomar y aumentar la probabilidad de cumplimiento terapéutico de aquellos que realmente importan. La deprescripción podría incluir desde suplementos de vitamina D y de cartílago de tiburón hasta vasodilatadores cerebrales y extractos de insaponificables de palta y soya.
Otra estrategia para fidelizar: medir la rigidez arterial
Dr. Pedro Forcada, Ph. D.
Otra estrategia para aumentar el cumplimiento terapéutico podría ser particularmente útil para ciertas patologías, como la hipertensión arterial, que son tan prevalentes como silentes. Así lo propuso en otra sesión del congreso el Dr. Pedro Forcada, Ph. D., profesor titular de la Cátedra de Mecánica Vascular de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral, en Pilar, Argentina, quien recomendó medir y monitorear periódicamente la rigidez de las arterias en todos los pacientes con hipertensión.[5]
"Cuando uno mide la alteración estructural de la arteria a través de la rigidez el paciente se fideliza con el tratamiento, se fideliza con seguir las medidas y, por otro lado, se logran una retroalimentación y una mayor empatía entre el médico y el paciente", manifestó el Dr. Forcada a Medscape en español.
La determinación de la velocidad de la onda de pulso es el método más usado pata estimar la rigidez arterial. Y los mismos fármacos que se usan para controlar la presión arterial, la glucemia o la dislipidemia "está claramente demostrado que también mejoran la rigidez arterial. Eso significa bajar la edad de las arterias, que se vuelvan más flexibles. Que una persona de 40 años no tenga las arterias de una persona de 60 años. Eso se puede medir. Y sin duda, aumenta el cumplimiento terapéutico", finalizó.
Los doctores la Greca y Forcada han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
CRÉDITOS
Imagen principal: Morganka/Dreamstime
Figura 1 y 2: Matías Loewy
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Citar este artículo: Tiempo de consulta y otras claves para mejorar el cumplimiento terapéutico en el paciente cardiovascular - Medscape - 21 de nov de 2023.
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