Bienvenidos a Factor de Impacto, su dosis semanal de comentarios sobre un nuevo estudio en medicina. Soy el Dr. F. Perry Wilson, de la Yale School of Medicine, en New Haven, Estados Unidos.
Como nefrólogo que atiende interconsultas voy por todo el hospital. Salas de medicina, salas de cirugía, unidad de cuidados intensivos, incluso he hecho interconsultas en el quirófano. Y cada vez más atiendo interconsultas en el Servicio de Urgencias.
La razón por la que realizo más interconsultas en urgencias no es que los médicos de esa área se asusten con los aumentos de creatinina, sino que los pacientes permanecen largos periodos a pesar de haber sido ingresados formalmente en el hospital. Es un fenómeno conocido como permanencia prolongada en urgencias porque no hay camas suficientes. Si alguna vez han estado en un hospital con mucho tráfico ya conocen la escena: el Servicio de Urgencias está lleno, con pacientes en camillas en los pasillos.
Esto es un gran problema.
La Joint Commission especifica que los pacientes ingresados no deben pasar más de cuatro horas en urgencias esperando una cama en el hospital.
Por lo que he visto, eso es muy ambicioso. Pero debo señalar que trabajo en un hospital que funciona casi siempre al límite de su capacidad y los estudios —de algunos de mis colegas de Yale, de hecho— han demostrado que una vez que la capacidad del hospital supera 85%, se disparan las tasas de permanencia en urgencias.[1]
Quiero hablar de algunas causas de permanencia prolongada en urgencias y de algunas soluciones. Pero antes debo demostrarles que esto importa de verdad y para ello vamos a indagar en un nuevo estudio que señala que la permanencia prolongada en urgencias mata.
Para poner cifras concretas al problema de la permanencia prolongada en urgencias nos remitimos a este artículo publicado en Francia en JAMA Internal Medicine.[2]
Se trata de un diseño de estudio único. Básicamente en un solo día, el 12 de diciembre de 2022, los investigadores recorrieron 97 Servicios de Urgencias de Francia y empezaron a contar pacientes. El estudio se centró en los mayores de 75 años ingresados en una sala de hospitalización desde urgencias. A continuación definieron dos grupos: los que fueron enviados a una sala de hospitalización antes de medianoche y los que pasaron al menos desde la medianoche (0:00) hasta las 8:00 a. m. en urgencias (principalmente personas obligadas a dormir una noche en esa zona). Se excluyeron personas que fueron admitidos entre las 0:00 y las 8:00 a. m.
Las características iniciales entre los dos grupos de pacientes eran bastante similares: mediana de edad alrededor de 86 años, 55% de sexo femenino. No hubo diferencias significativas en las comorbilidades. Por lo demás, según estudios anteriores, los pacientes de un Servicio de Urgencias urbano, uno académico o uno con mucho tráfico, tenían muchas más probabilidades de pasar la noche en el hospital.
Así pues, lo que tenemos son dos grupos similares de pacientes tratados de forma bastante diferente. No es exactamente un ensayo aleatorizado, dadas las diferencias entre hospitales, pero no está mal a efectos de análisis.
Estas son las cifras más importantes del ensayo: la mortalidad de los pacientes ingresados fue de 15,7% en los que pasaron la noche en urgencias y de 11,1% en quienes fueron enviados a una sala de hospitalización.
Esta diferencia se mantuvo incluso después de ajustar las características del paciente y del hospital. Dicho de otro modo, habría que enviar a 22 pacientes a una sala de hospitalización en lugar de ingresarlos en urgencias para salvar una vida. No es una mala inversión.
No está del todo claro cuál podría ser el mecanismo de esta mortalidad excesiva, pero los investigadores señalan que los pacientes que permanecían en urgencias durante la noche tenían el doble de probabilidades de sufrir una caída durante su estancia en el hospital, lo cual no es sorprendente, dados los peligros de las camillas en los pasillos y la privación de sueño que conlleva intentar descansar en un Servicio de Urgencias ajetreado.
Debo señalar que esto podría ser peor en Estados Unidos. Los médicos de urgencias franceses siguen atendiendo a los pacientes hospitalizados que se encuentran en el Servicio de Urgencias, mientras que en muchos hospitales de Estados Unidos son responsabilidad del equipo de las salas de hospitalización, independientemente de dónde se encuentren, lo que hace más probable que se descuide a estas personas.
Entonces, si la permanencia en urgencias es una situación de riesgo vital, ¿por qué lo hacemos? ¿Qué predispone a ello? Escucharán hablar mucho, sobre todo a los administradores de los hospitales, de que se trata simplemente de un problema de oferta y demanda. No hay camas suficientes para el número de pacientes que las necesitan. Y la escasez de personal tampoco ayuda.
Sin embargo, nunca quieren hablar de las razones de la escasez de personal, como mala remuneración, escaso apoyo y por supuesto, el daño moral que implica tratar a los pacientes en los pasillos.
El problema del volumen es real. Podríamos hacer mucho para evitar las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios proporcionando un mejor acceso a la atención preventiva y primaria, y mejorando nuestra infraestructura de salud mental ambulatoria. Pero creo que este marco pasa un poco la pelota.
Otra razón por la que se produce la permanencia en urgencias es la forma en que se paga nuestro sistema asistencial. Cuando se construye un hospital hay pocos incentivos para hacerlo con exceso de capacidad. El hospital más eficiente, desde el punto de vista de los beneficios y las pérdidas, es aquel que está lleno a 100% con la mayor frecuencia posible. Eso puede estar bien a veces, pero si se añade un virus respiratorio o incluso una pandemia, esos sistemas se quebrantan bajo la presión.
Recordemos también que no todas las camas de hospital se dan a pacientes que las necesitan urgentemente. Se requieren muchas camas, en muchos hospitales, para atender a pacientes postoperados sometidos a procedimientos electivos. Los que se someten a implantación de una prótesis de rodilla o a una abdominoplastia no pasan la noche en urgencias cuando salen del quirófano; van a una cama de hospital. Y esas intervenciones son, admitámoslo, más rentables que un ingreso en urgencias por un problema médico. Por eso, incluso cuando los hospitales amplían el número de camas de que disponen, lo hacen con la vista puesta en aumentar la tasa de esos procedimientos rentables no en disminuir la carga que soportan sus Servicios de Urgencias.
Por ahora la solución podría consistir en clasificar mejor a las personas que ingresan en urgencias para acceder a una sala hospitalaria, dando prioridad a las de mayor edad, mayor fragilidad o mayor complejidad médica. Pero parece una medida provisional mientras los incentivos estén orientados a considerar una cama de hospital vacía como una señal de fracaso en el sistema asistencial en lugar de un éxito.
El Dr. F. Perry Wilson, M. S. C. E., (@fperrywilson) es profesor asociado de medicina y director del Acelerador de Investigación Clínica y Traslacional de Yale. Su trabajo de comunicación científica puede encontrarse en el Huffington Post, en NPR y aquí en Medscape. Su nuevo libro, How Medicine Works and When It Doesn't, ya está disponible.
Este contenido fue publicado originalmente en la edición en inglés de Medscape.
| Contenido relacionado |
CRÉDITOS
Imagen principal: Medscape Illustration
Figura: Brandon Bell, Getty Images
Figura 2: JAMA
Figura 3: Dr. F. Perry Wilson
Medscape © 2023 WebMD, LLC
Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMD o Medscape.
Citar este artículo: Una sola noche en urgencias aumenta el riesgo de mortalidad - Medscape - 17 de nov de 2023.
Comentario