Cuatro avances destacados en la práctica clínica cardiológica

Durante el Congreso de la Salud Cardiovascular SEC 2023 tuvo lugar un simposio sobre Novedades en la práctica clínica donde se presentaron actualizaciones en disecciones coronarias espontáneas, miocardiopatía hipertrófica, abordaje del paciente mayor con cardiopatía, e insuficiencia tricuspídea.^[1]

No intervencionismo avalado

En primer lugar el Dr. Fernando Alfonso, del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, expuso lo más destacado en el diagnóstico y tratamiento de la disección coronaria espontánea, que hasta hace poco se consideraba una enfermedad rara y con escasa información al respecto.

De lo aprendido en los últimos años, el Dr. Alfonso señaló: "Esta patología a veces no se ve como una disección clásica con doble luz, sino como un hematoma intramural que muestra imágenes angiográficas de una lesión larga tubular con o sin recuperación del lecho distal o incluso de una lesión más circunscrita que es difícil de separar de la aterosclerosis convencional". Aunque hay patrones morfológicos muy característicos, como una línea quebrada o imagen en insecto palo, entre otras, el resto de coronarias suele ser muy liso y sano, "pero a veces son muy tortuosas, hecho que se asocia con un alto índice de recurrencias".

El especialista reflexionó sobre hacer el mismo tratamiento en estos pacientes frente a los que sufren un síndrome coronario agudo normal. "No lo sabemos, todas las recomendaciones de tratamiento antiagregante o antitrombótico pueden ser cuestionadas, es un arma de doble filo". Detalló que hay muy poca evidencia con otros tratamientos, como los beta-bloqueantes, que parecían ser un predictor independiente de que no iba a haber recurrencias, aunque no se ha confirmado. Tampoco está claro si estos pacientes tenían una mayor tasa de recurrencias si habían recibido estatinas. "En cuanto a que la doble antiagregación tiene un peor pronóstico en estos pacientes, frente a los que llevan un solo fármaco, está todavía pendiente de confirmarse".

El Dr. Alfonso justificó el no intervencionismo en estos pacientes, "en primer lugar porque el pronóstico natural conservador es excelente en la mayor parte de los casos, en segundo porque nuestras intervenciones de forma no infrecuente causan complicaciones, algunas no banales, en tercero porque la historia natural de estas disecciones sin tratamiento es hacia la curación completa".

Asimismo, mencionó que en España se inició un registro nacional de estos pacientes en 2015 por 30 hospitales y ahora hay más de 500 pacientes.^[2] Algunos datos destacados del registro: "Noventa por ciento de mujeres, edad media de 53 años, presentación más frecuente como un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, la arteria más afectada (44%) es la descendente anterior, es rara la imagen de doble luz, siendo más común la imagen difusa con recuperación distal característica y 10% tiene más de una arteria afectada y hasta 25% una arteria totalmente ocluida".

El Dr. Alfonso destacó un artículo que compara el tratamiento percutáneo con infarto agudo de miocardio y disección coronaria frente a infartos convencionales, donde "solo los peores pacientes con disección son tratados con la angioplastia primaria, por lo cual la mortalidad cruda es un poco peor, pero cuando se ajusta, la propensión es similar a las otras angioplastias".

Actualmente se encuentra en curso un estudio de tratamiento con beta-bloqueantes y antiagregantes (BA-SCAD). Y a la par, se ha desarrollado una aplicación que permite la confirmación del diagnóstico de disección coronaria espontánea por un grupo de expertos y permite la aleatorización del paciente.

Abordaje dual: obstrucción y miocardiopatía

El Dr. Roberto Barriales, cardiólogo especialista en cardiopatías familiares del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, habló sobre las novedades terapéuticas en miocardiopatía destacando un "escenario nuevo" ante la presencia de mavacamten, que va dirigido específicamente al sarcómero.

El especialista destacó los resultados de EXPLORER-HCM, un subestudio con resonancia magnética web que apreció una disminución del grosor ventricular izquierdo en pacientes tratados y también disminuyó el volumen auricular izquierdo.^[3] Y como en VALOR-HCM "a los tratados con el fármaco se les redujo el gradiente hasta llegar a no cumplir los criterios para ser intervenidos, también mejoraron la clase funcional". 

Además, la presencia de nuevos inhibidores de la miosina, como aficamten, con una vida media más corta (ensayos SEQUOIA-HCM, FOREST-HCM y MAPLE-HCM).

Actualmente las guías de la European Society of Cardiology (ESC) agregaron "mavacamten con [nivel de evidencia] IIa en miocardiopatía hipertrófica obstructiva y también se puede usar en monoterapia sin beta-bloqueantes con nivel de evidencia IIaB". Usualmente el manejo es con beta-bloqueantes hasta dosis máximas. Asimismo, se ha estudiado con inteligencia artificial a pacientes que participaron en EXPLORER-HCM, viendo que cuando se usaba mavacamten "se dejaba de detectar la hipertrofia en gran parte de los pacientes, pero en el periodo de lavado volvían a detectarla".

"Cuando tratas a uno de estos pacientes no solo tratas mecánicamente la obstrucción, debes intentar tratar la miocardiopatía en sí, abordando la causa de la enfermedad". Observamos que disminuye el propéptido natriurético cerebral N-terminal, mejora la diástole, reduce la hipertrofia, etcétera, pero debemos vigilar la fracción de eyección a largo plazo. También "hay que esperar resultados más a largo plazo (MAVA-LTE y SEQUOIA-HCM) con aficamten y más inhibidores que vendrán".

¿Cómo manejamos al paciente mayor frágil?

El Dr. Juan Sanchis, del Hospital Clínico Universitario de Valencia, abordó el dilema de la intervención invasiva o conservadora en el paciente mayor frágil con infarto sin elevación del segmento ST. Las guías de la European Society of Cardiology de 2023 propugnan una estrategia invasiva en estos pacientes e indican que la edad cronológica no debe ser un límite y que se deben usar las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas.

Pero en el paciente mayor lo que más influye en el pronóstico son condiciones como la fragilidad, "donde las propias guías reconocen la ausencia de datos robustos dada la infrarrepresentación de estos pacientes en los ensayos". Por eso se "debe individualizar el tratamiento intervencionista y farmacológico tras una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios en el paciente frágil".

Para conocer si una estrategia invasiva puede modificar el pronóstico del paciente frágil con un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, se tienen los resultados del ensayo MOSCA-FRAIL, recordó el Dr. Sanchis.^[4] Este estudio aleatorizado multicéntrico de hospitales públicos españoles incluyó pacientes mayores de 70 años con un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST con puntuación de 4 o superior en la Clinical Frailty Scale, con una esperanza de vida mayor a un año, en el que se aleatorizaron 167 pacientes a recibir una estrategia invasiva rutinaria (angiografía coronaria a casi todos y resultó en 60% de revascularizaciones) o una conservadora médica permitiendo el crossover (11% de los pacientes, con 10% de revascularizaciones) si había isquemia recurrente. El tratamiento médico al alta fue similar en ambos grupos con doble antiagregación durante un año y una pequeña diferencia de más pacientes con beta-bloqueantes en el grupo conservador.

El objetivo primario fue de 284 días vivo fuera del hospital durante el primer año en el grupo invasivo frente a 312 en el conservador, "una tendencia no significativa, pero sin indicio de superioridad para el manejo invasivo", señaló el cardiólogo. La mortalidad total es mayor en el grupo invasivo, así como 28 días menos de estar vivo fuera del hospital, "dato de nuevo no significativo".

El Dr. Sanchis explicó que la causa más frecuente de muerte fue la extracardiaca (53%), por 34% de muertes cardiacas; en el resto no pudo averiguarse. Las causas más frecuentes de reingreso fueron no cardiacas (56%), cardiacas isquémicas 21% y no isquémicas otro 21%, "así que el manejo invasivo previene sobre todo eventos cardiacos isquémicos que en el estudio son una minoría".

El especialista indicó datos aun no publicados, sobre seguimiento de una mediana de cuatro años, donde "cambia la mortalidad a partir de un año a favor de los sometidos a un manejo invasivo, probablemente el efecto del primer año se debe a la depleción de los pacientes susceptibles". Lo importante es saber identificar el subgrupo de pacientes más susceptibles, "probablemente los más frágiles (escala de fragilidad mayor de 4), ya que en el subgrupo con puntuación de 4 el efecto inicial está mucho más atenuado y se manifiesta un efecto tardío".

"Los eventos no cardiacos superan a los cardiacos, lo que puede neutralizar el beneficio potencial del tratamiento invasivo". Los resultados sugieren un manejo inicial conservador con una observación continuada. La lección del MOSCA-FRAIL es que "en estos pacientes es algo más que un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, son muy complejos, con otras comorbilidades y complicaciones que deben tenerse presentes en la toma de decisiones", concluyó el especialista.

Etiología, grado de insuficiencia tricuspídea y abordaje transcatéter

La Dra. Victoria Delgado, jefa del Departamento de Imagen Cardiovascular en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, trasladó las novedades en cuanto a pronóstico y tratamiento de la insuficiencia tricuspídea grave. Las guías se fijan primero en la etiología de la enfermedad porque el tratamiento varía de primaria a secundaria, con debate al establecer la gravedad, también contemplan si hay disfunción ventricular sin mucha claridad al definirla.

En cuanto a etiología, "se ha establecido una clasificación más sistemática que facilita las conversaciones de los expertos en imagen con los clínicos", con cuatro grupos (insuficiencia tricuspídea secundaria, dilatación de las aurículas, dilatación de los ventrículos, otra debida a los cables de marcapasos y primaria u orgánica).^[5] "Si en un futuro utilizamos esta clasificación en los informes de las ecocardiografías, nos entenderemos mejor respecto al tratamiento de estos pacientes", señaló la Dra. Delgado.

Otro punto abordado fue el grado de la insuficiencia tricuspídea. Las guías actuales solo consideran tres grados (leve, moderado y grave), pero los ensayos clínicos que evalúan las distintas terapias percutáneas incluyen pacientes más que graves (grupo 3 frente a 5). "Las guías mantuvieron la clasificación tradicional porque consideran que no deberían llegar pacientes con insuficiencia tricuspídea masiva o torrencial".

Un tercer aspecto novedoso comentado por la Dra. Delgado fue la evaluación de la función del ventrículo derecho, dado que las guías lo consideran con implicaciones pronósticas, aunque es difícil de evaluar porque hay que considerar muchos parámetros. "Las técnicas 3D, ecografías o resonancias serían las idóneas para cuantificar volúmenes ventriculares, pero en el día a día es poco factible su empleo debido a la cantidad de ecocardiografías que se hacen". El ensayo TRIGISTRY determinó una serie de escalas de riesgo para determinar a los pacientes con peor pronóstico.

Al abordar las terapias transcatéter, la Dra. Delgado mencionó el estudio TRILUMINATE, que trató de definir dónde se incluían pacientes muy seleccionados para que el dispositivo redujera la insuficiencia tricuspídea a un grado moderado o menor, además los pacientes que por sus características anatómicas no iban a responder "pasaban a un registro cuyo resultado será muy interesante conocer".

Los resultados fueron similares a estudios previos en cuanto a la reducción de la insuficiencia tricuspídea, 87% quedó en grado moderado o menor bastante mantenido y en el punto final primario de mejora de la clase funcional, hospitalización por insuficiencia cardiaca y deceso, el estudio cumplió a expensas de una mejora de la clase funcional. En las curvas de mortalidad e insuficiencia cardiaca no había diferencias en cuanto al dispositivo frente al control, "pero son pacientes con seguimiento de un año y muchos tienen una sobrevida mayor, con lo que habría que dar seguimiento a más largo plazo".

El registro bRIGHT se refiere a pacientes menos seleccionado que si solemos ver en la consulta y que no cumplen criterios anatómicos para reducir la insuficiencia triscuspídea grave a un grado moderado o menor. "Demostró la seguridad de la terapia en más de 500 pacientes, con una significativa disminución de la patología y mejora de la calidad de vida".

Otras terapias que han demostrado ser eficaces son la anuloplastia directa con el dispositivo cardiován, que reduce la insuficiencia tricuspídea y el anillo con datos a más de un año. También tenemos el recambio valvular tricuspídeo, con una reducción mucho mayor de la enfermedad (98%) comparado con otros dispositivos, mejora clase funcional, calidad de vida y distancia recorrida en estos pacientes. Además "en aquellos con anillos muy dilatados, que no cumplen criterios anatómicos para cardiován o recambio valvular, existe la posibilidad de implantar válvulas en las venas cavas para reducir la sintomatología congestiva de la insuficiencia tricuspídea, con una demostración de los tamaños ventriculares y auriculares con mejora de la clase funcional", destacó la Dra. Delgado.

La especialista concluyó: "Posiblemente estos estudios tendrán un impacto en las guías, quizá la recomendación para pacientes inoperables de 2021 se cambie a riesgo intermedio y alto riesgo para cirugía (clase IIb a IIa) y aquí surgirán las discusiones habituales con los cirujanos para decidir qué tratamiento dar a estos pacientes".

El Dr. Barriales declaró los siguientes conflictos de interés: grants (BMS y Sanofi), y Advisor board (BMS, Sanofi, Amicus, Pfizer, Alnylam y CitoKinetics). La Dra. Victoria Delgado declaró speaker fees de Edwards Lifesciences, GE Heathcare, Novartis y Philips; y consulting fees de Edwards Lifesciences, MSD y Novo Nordisk. Los doctores Alfonso y Sanchis han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

CRÉDITOS
Imagen principal: Jakarin Niamklang/Dreamstime
Figuras 1 a 4: Dr. Javier Cotelo, captura de pantalla presentación Congreso SEC

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Citar este artículo: Cuatro avances destacados en la práctica clínica cardiológica - Medscape - 16 de nov de 2023.