Los resultados de SELECT informaron que semaglutida redujo los eventos cardiovasculares en pacientes con sobrepeso y riesgo cardiovascular, vislumbrándose como otra opción de manejo para el paciente en prevención secundaria.
El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.
Dra. Cecilia Bahit: Hola, soy la Dra. Cecilia Bahit y estamos transmitiendo para Medscape en español desde Filadelfia, Estados Unidos, en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2023. Y contamos con la presencia del Dr. Juan Pablo Costabel, jefe de Internación y Unidad Coronaria del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Hola, Dr. Juan Pablo, ¿cómo estás?
Dr. Juan Pablo Costabel: Hola. Muy bien, gracias.
Dra. Cecilia Bahit: Quería conversar acerca del estudio SELECT porque creo que vale la pena que uno lo comente a detalle para tratar de entender cómo los resultados del estudio van a cambiar la práctica clínica.[1,2]
Dr. Juan Pablo Costabel: Sí, definitivamente. Creo que SELECT es uno de esos estudios que hasta ahora por el tipo de fármaco, semaglutida, se lo dejábamos a los diabetólogos y después se lo empezamos a dejar a los que hacen cardiometabolismo y hoy uno dice bueno, y porque un especialista en enfermedad coronaria está hablando del tema, y creo que tiene que ver con los resultados presentados.
SELECT es un estudio que buscó utilizar semaglutida en pacientes que tienen sobrepeso y obesidad como factor de riesgo además de antecedente de eventos cardiovasculares. Tratar a esos pacientes con un fármaco que reduce el peso, pero que también conlleva cambios en el metabolismo puede reducir los eventos cardiovasculares. Entonces, al final lo que estamos buscando es darle una nueva herramienta al manejo del paciente en prevención secundaria y por eso está bien que los que tratamos enfermedad coronaria estemos conversando de esto, porque buscamos reducir esos eventos y, a pesar de todos los fármacos que hoy tenemos y todas las estrategias, tenemos un riesgo residual importante.
El estudio fue un estudio positivo a favor definitivo del uso de semaglutida. Si uno lo lee rápidamente, reduce 20% el compuesto de eventos cardiovasculares integrado por muerte cardiovascular, infarto no fatal e ictus no fatal. Ahora, si miramos un poquito más en detalle cuáles son los eventos que parecen influenciar ese criterio de valoración combinado, hay una tendencia hacia la reducción de la muerte cardiovascular y hay, numéricamente, una reducción del infarto no fatal y no tan así del ictus no fatal. Entonces parece que la reducción podría venir más por ese lado. A partir de estos datos es que podemos decir que es una nueva herramienta para los que buscamos prevención de nuevos infartos.
Dra. Cecilia Bahit: Yo creo que tal como comentaste, los cardiólogos tenemos que interiorizarnos en esto que hoy se llama cardiometabolismo y empezar a integrarlo a nuestra práctica ya que son pacientes que vemos en el consultorio a diario. Por suerte este estudio y este fármaco nos traen una respuesta a esta pregunta clínica. Además también hay que entender que el mecanismo por el cual la obesidad es un factor de riesgo tiene que ver múltiples alteraciones metabólicas, estrés oxidativo e inflamación sistémica, entre otros. A la par seguramente vamos a entender un poco más en un futuro el mecanismo de acción de este fármaco y más sobre sus beneficios, sobre todo en eventos cardiovasculares.
Dr. Juan Pablo Costabel: Definitivamente sí. Ahora, si vamos al trabajo y la validez externa de los resultados, porque ese sería el punto cuando uno dice bueno, ya lo tengo que utilizar. En esto hay dos puntos que son interesantes: uno es definitivamente el uso en prevención secundaria no en prevención primaria. El criterio de inclusión era un índice de masa corporal de más de 27 kg/m2, pero el índice masa corporal medio fue de 33 kg/m2 o sea que bueno, eso puede influir porque sabemos también que el impacto de semaglutida tiene mucho que ver con el índice de masa corporal en el que se inicia el tratamiento.
Y lo segundo es que la dosis a la que se buscó llevar a los pacientes fue de 2,4 miligramos, y a las 104 semanas 77% estaban en la dosis de 2,4 mg. (La dosis inicial de semaglutida fue de 0,24 mg una vez a la semana y la dosis se aumentó cada 4 semanas con dosis una vez a la semana de 0,5 mg, 1,0 mg, 1,7 mg y 2,4 mg hasta alcanzar la dosis objetivo de 2,4 mg después de 16 semanas). Mientras tanto, algo a considerar es que, por ejemplo, nosotros en Argentina no contamos con la dosis de 2,4 miligramos, contamos con la dosis de 0,25 mg; entonces por el momento no es una estrategia que podríamos utilizar actualmente.
Dra. Cecilia Bahit: Sí, el cómo uno lo llevará a la práctica clínica también va a ir de la mano del tema del acceso al fármaco en los diferentes lugares, y ese es un tema clave que seguramente llevará un poquito más de tiempo. Pero destacan los resultados claramente en prevención secundaria en estos pacientes y es un estudio sumamente importante porque el beneficio es en criterios de valoración finales clínicos duros.
Dr. Juan Pablo Costabel: Sin duda, incluso me animo a pensar que, con semaglutida o los fármacos parecidos a semaglutida, evidentemente hay un efecto que excede al descenso de peso. Es decir, un descenso de peso de 9% que lleva a reducir 20% en los eventos cardiovasculares parece demasiado. Además hay 39,12% de reducción de la proteína C reactiva. Por lo tanto, mi hipótesis es que hay una modificación probablemente endotelial de agregabilidad plaquetaria que debe estar jugando algún papel en lo que está pasando. Me animo a decir que si hasta ahora lo que teníamos en prevención secundaria eran esquemas de antiagregación, ahora estamos buscando esquemas duales de antiagregación más anticoagulación, estatinas de alta potencia, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o agonistas de los receptores la angiotensina II (ARA 2) en algún grupo de pacientes y rehabilitación. Y entonces ahora agregaríamos otro más que es que el factor de riesgo de obesidad puede ser modificado o potencialmente puede ser modificado con fármacos de estas características.
Dra Cecilia Bahit: Bueno, Dr. Juan Pablo, muchísimas gracias.
Dr. Juan Pablo Costabel: A vos Dra. Cecilia Bahit, es un placer.
Dra Cecilia Bahit: Nos despedimos desde Filadelfia para Medscape en español.
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Citar este artículo: Aspectos prácticos y relevancia clínica en prevención secundaria del estudio SELECT - Medscape - 17 de nov de 2023.
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