En pacientes con infarto de miocardio y anemia, una estrategia "liberal" de transfusión de eritrocitos no redujo significativamente el riesgo de infarto de miocardio recurrente o muerte a los 30 días, en comparación con una estrategia "restrictiva" de transfusión, en el ensayo MINT de 3.500 pacientes.[1]
"Si bien no fueron estadísticamente significativos, los resultados favorecieron de manera sistemática una estrategia de transfusión liberal", dijo en conferencia de prensa el Dr. Jeffrey L. Carson de la Rutgers Robert Wood Johnson Medical School, en New Brunswick, Estados Unidos.
El Dr. Carson presentó el estudio en una sesión de ensayos de última hora en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2023, y se ha publicado en versión electrónica simultáneamente en The New England Journal of Medicine.[1]
"Utilizar o no la transfusión es una decisión cotidiana que deben tomar los médicos que atienden a pacientes con infarto agudo de miocardio", declaró el Dr. Carson.
"No podemos afirmar que una estrategia de transfusión liberal sea definitivamente superior basándonos en nuestro criterio de valoración principal", prosiguió, pero "el intervalo de confianza de 95% es congruente con efectos de tratamiento correspondientes a ninguna diferencia entre las dos estrategias de transfusión y a un beneficio clínicamente relevante con la estrategia liberal".
"En contraste con otros ensayos en otros entornos", como la anemia y la cirugía cardiaca, detalló el Dr. Carson, "los resultados indican que una estrategia de transfusión liberal tiene el potencial de beneficio clínico con un riesgo aceptable de daño".
"Una estrategia de transfusión liberal puede ser el enfoque más prudente para la transfusión en pacientes con anemia e infarto de miocardio", añadió.
No es un éxito rotundo
Otros se mostraron de acuerdo con esta interpretación. El Dr. Martin B. Leon, de la Columbia University, en Nueva York, Estados Unidos, quien comentó el estudio en la rueda de prensa, afirmó que el ensayo "aborda una cuestión habitual" en la práctica clínica. Estuvo bien realizado y fue internacional (aunque la mayoría de los pacientes se encontraba en Estados Unidos y Canadá), contó con un grupo muy amplio de participantes y fue diseñado para que los resultados se generalizaran. El seguimiento de 98% fue extremadamente bueno, añadió el Dr. Leon, y los autores del ensayo lograron su objetivo al demostrar una diferencia entre las dos estrategias de transfusión.
El número necesario para tratar fue de 40 para ver un beneficio en el criterio de valoración combinado de muerte o infarto de miocardio recurrente a los 30 días, explicó el Dr. Leon. El valor de p fue de 0,07, "justo en el límite" de la significación estadística.
Este estudio "no es un éxito rotundo" en cuanto al criterio de valoración principal, señaló. Sin embargo, muchos de los resultados tendieron a favorecer una estrategia de transfusión liberal, en particular la muerte por causas cardiovasculares, que no era una variable especificada, fue significativamente menor en el grupo en el que esta se implementó.
Si bien una estrategia de transfusión liberal "no fue definitivamente superior" para estos pacientes con infarto de miocardio y anemia, acotó el Dr. Carson, cree que el ensayo se interpretará como favorable a una estrategia de transfusión liberal.
El Dr. C. Michael Gibson, profesor de medicina en la Harvard Medical School y director general de los institutos Baim y PERFUSE de Harvard para la investigación clínica, expresó opiniones similares.
"Dada la ausencia de daños agudos asociados a la transfusión liberal y la preponderancia de las evidencias a favor de esta en el mayor ensayo realizado hasta la fecha", concluyó el Dr. Gibson, asignado para comentar la sesión, "la transfusión liberal parece ser una estrategia de tratamiento viable, en particular para los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST de tipo 1 y según dicte el criterio clínico".
El Dr. Gibson mencionó que solo tres pequeños ensayos controlados aleatorizados han comparado los umbrales de transfusión en un total de 820 pacientes con infarto de miocardio y anemia, un punto que también señalaron los investigadores del ensayo. Los resultados fueron contradictorios entre los ensayos: CRIT (N = 45) favoreció una estrategia restrictiva, el estudio preliminar MINT (N = 110) favoreció una liberal y el ensayo REALITY (N = 668) mostró la no inferioridad de una estrategia restrictiva frente a una liberal en los eventos cardiacos adversos mayores a 30 días.
El ensayo MINT fue cuatro veces mayor que todos los estudios anteriores juntos. Sin embargo, la mayoría de los resultados fueron negativos o de significación límite para el beneficio.
La muerte por causas cardiacas fue más frecuente en el grupo con la estrategia restrictiva (5,5%) que en el grupo con la estrategia liberal (3,2%; riesgo relativo [RR]: 1,74; intervalo de confianza [IC] de 95%: 1,26 a 2,40), pero no se consideró un criterio principal, secundario o terciario, como también señalan los investigadores. Menos de la mitad de las muertes se clasificaron como de origen cardiaco, lo que resulta "extraño", observó el Dr. Gibson.
Una estrategia de transfusión restrictiva se asoció con un aumento de los eventos en los participantes con infarto de miocardio de tipo 1 (RR: 1,32; IC 95%: 1,04 a 1,67), agregó.
Según el Dr. Gibson, uno de los puntos fuertes del estudio es que 45,5% de los participantes eran mujeres. Las limitaciones fueron que el ensayo tenía "poca potencia". Además, incluso en el grupo con estrategia restrictiva, los participantes recibieron una media de 0,7 unidades de concentrado de eritrocitos.
Los investigadores reconocieron que el cumplimiento del umbral de 10 g/dl en el grupo asignado a transfusión liberal fue moderado (86,3% al alta hospitalaria). Informaron que esto se debió con frecuencia al criterio clínico, como la preocupación por la sobrecarga de líquidos y al momento del alta hospitalaria. Además, se desconoce el potencial de daño a largo plazo (microquimerismo).
"Hubo un beneficio agudo sistemático no significativo para la transfusión liberal y una reducción nominal de la mortalidad por causas cardiovasculares y mejores resultados en pacientes con infarto de miocardio de tipo 1 en análisis exploratorios, en un ensayo que terminó con poca potencia", resumió el Dr. Gibson. "El seguimiento a largo plazo sería útil para evaluar los resultados crónicos".
Este es un estudio importante, de alta calidad y muy bien realizado, que se considerará un ensayo histórico, dijo a Medscape Noticias Médicas el Dr. C. David Mazer, de la University of Toronto y el St. Michael's Hospital, en Toronto, Canadá.
Sin embargo, "no fue tan definitivo como se esperaba", lamentó el Dr. Mazer. No obstante, "creo que la gente puede interpretarlo como un apoyo a una estrategia de transfusión liberal" para pacientes con anemia e infarto de miocardio, opinó.
El Dr. Mazer, que no participó en esta investigación, fue investigador principal en el ensayo TRICS-3, que cuestionó una estrategia liberal de transfusión de eritrocitos para pacientes con anemia sometidos a procedimientos de cirugía cardiaca, como se informó anteriormente.
La "Red Blood Cell Transfusion 2023 AABB International Guidelines", guía dirigida por el Dr. Carson y publicada en línea el 12 de octubre en JAMA, recomienda una estrategia restrictiva para pacientes estables, aunque esta guía no incluyó el estudio actual, observó el Dr. Mazer.[2]
En el ensayo REALITY, hubo menos eventos cardiacos adversos mayores con la estrategia restrictiva, anotó. MINT puede considerarse como una comparación entre un umbral de hemoglobina alto y uno bajo. "Es posible que lo mejor esté en medio", expresó.
El Dr. Mazer también señaló que MINT podría haber alcanzado la significación si se hubiera diseñado con un mayor número de participantes y una mayor potencia (por ejemplo, 90% en lugar de 80%), para detectar diferencias en el criterio de valoración principal entre los grupos.
Justificación, diseño y resultados del estudio
La anemia es frecuente en pacientes con infarto de miocardio, señaló el Dr. Carson. Una hemoglobina normal es de 13 g/dl en los hombres y de 12 g/dl en las mujeres. Se ha adoptado ampliamente la administración de una transfusión de concentrado eritrocítico solo cuando la hemoglobina del paciente desciende por debajo de 7 u 8 g/dl, pero no está claro si los pacientes con infarto de miocardio agudo pueden beneficiarse de un nivel de hemoglobina más alto.
"La transfusión sanguínea podría disminuir la lesión isquémica al mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos miocárdicos y reducir el riesgo de recidiva de infarto o muerte", afirmaron los investigadores. "Alternativamente, la administración de más sangre podría dar lugar a una insuficiencia cardiaca más frecuente por sobrecarga de líquidos, infección por inmunosupresión, trombosis por mayor viscosidad e inflamación".
De 2017 a 2023, los investigadores inscribieron a 3.504 adultos mayores de 18 años en 144 centros de Estados Unidos (2.157 pacientes), Canadá (885), Francia (323), Brasil (105), Nueva Zelanda (25) y Australia (9).
Los participantes presentaban infarto de miocardio con o sin elevación del segmento ST y hemoglobina <10 g/dl en las primeras 24 horas. Fueron elegibles los pacientes con infarto de miocardio de tipo 1 (alteración de la placa ateroesclerótica), de tipo 2 (discordancia entre la oferta y la demanda sin alteración de la placa aterotrombótica), tipo 4b o tipo 4c.
Se les aleatorizó a recibir:
Una estrategia de transfusión "restrictiva" (1.749 pacientes): la transfusión estaba permitida pero no era obligatoria cuando la hemoglobina del paciente era <8 g/dl, y era muy recomendable cuando era <7 g/dl o cuando los síntomas anginosos no se controlaban con medicación.
Una estrategia de transfusión "liberal" (1.755 pacientes): se administró una unidad de concentrado eritrocítico tras la aleatorización y se efectuaron transfusiones de eritrocitos para mantener la hemoglobina en 10 g/dl o más hasta el alta hospitalaria o 30 días.
Los pacientes tenían una edad promedio de 72 años y 46% eran mujeres. Más de tres cuartas partes (78%) eran blancos y 14%, negros. Con frecuencia tenían enfermedades coexistentes, alrededor de un tercio tenía antecedentes de infarto de miocardio, intervención coronaria percutánea o insuficiencia cardiaca; 14% de ellos estaban conectados a un respirador artificial y 12% recibían diálisis renal. La duración media de la hospitalización fue de cinco días en los dos grupos.
Al inicio del estudio, la hemoglobina media era de 8,6 g/dl en ambos grupos. En los días 1, 2 y 3, la hemoglobina media era de 8,8, 8,9 y 8,9 g/dl, respectivamente, en el grupo sujeto a transfusión restrictiva, y de 10,1, 10,4 y 10,5 g/dl, respectivamente, en el grupo asignado a transfusión liberal.
El número promedio de unidades de sangre transfundidas fue de 0,7 en el grupo con estrategia restrictiva y de 2,5 unidades en el grupo asignado a la estrategia liberal, una diferencia aproximada de 3,5 tantos.
Tras el ajuste con respecto a centro asistencial y seguimiento incompleto de 57 pacientes (20 con la estrategia restrictiva y 37 con la estrategia liberal), el riesgo relativo (RR) estimado para el criterio principal de valoración en el grupo restrictivo frente al grupo liberal fue de 1,15; p = 0,07.
Tabla 1. Criterio de valoración principal: transfusión restrictiva frente a transfusión liberal
| Resultados a 30 días |
Restrictiva (%) |
Liberal (%) |
Riesgo relativo (IC 95%) |
p |
|---|---|---|---|---|
| Muerte o infarto de miocardio* |
16,9 |
14,5 |
1,15 (0,99 a 1,34)* |
0,07 |
*Con datos perdidos atribuidos
Tabla 2. Criterios de valoración secundarios y de otro tipo: transfusión restrictiva frente a transfusión liberal
| Resultados a 30 días |
Restrictiva |
Liberal |
Riesgo relativo |
|---|---|---|---|
| Muerte* |
9,9 |
8,3 |
1,19 (0,96 a 1,47 |
| Infarto de miocardio* |
8,5 |
7,2 |
1,19 (0,94 a 1,49) |
| Muerte, infarto de miocardio, revascularización, readmisión* |
19,6 |
17,4 |
1,13 (0,98 a 1,29) |
| Insuficiencia cardiaca** |
5,8 |
6,3 |
0,92 (0,71 a 1,20) |
| Muerte por causas cardiacas** |
5,5 |
3,2 |
1,74 (1,26 a 2,40) |
*Criterios de valoración secundarios **Otros criterios de valoración
"Observamos que el intervalo de confianza de 95% contiene valores que indican un beneficio clínico para la estrategia de transfusión liberal y no incluye valores que señalen un beneficio para la estrategia de transfusión más restrictiva", compartieron los investigadores. La insuficiencia cardiaca y otros resultados de efectos adversos fueron equivalentes en los dos grupos.
El ensayo recibió becas del National Heart, Lung, and Blood Institute y de Canadian Blood Services y Canadian Institutes of Health Research Institute of Circulatory and Respiratory Health. Los doctores Carson, Leon, Gibson y Mazer han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Este contenido fue publicado originalmente en la edición en inglés de Medscape.
CRÉDITOS
Imagen principal: Vladm/Dreamstime
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Citar este artículo: En el infarto de miocardio con anemia, los resultados favorecen la transfusión liberal: MINT - Medscape - 15 de nov de 2023.
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