Durante una rotación en el servicio de ginecología, la Dra. Rebekah Fenton preguntó a los médicos tratantes qué opciones de manejo del dolor podían ofrecer a las pacientes para la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU). Su respuesta la sorprendió: ninguna.[1]
Las investigaciones sobre la efectividad de las estrategias para el manejo del dolor durante el procedimiento no fueron lo suficientemente sólidas como para garantizar un alivio potencial.
Pero la Dra. Fenton sabía que el médico adscrito estaba equivocado: ella había recibido lidocaína en una visita reciente a su propio ginecoobstetra para la colocación de un dispositivo intrauterino. La anestesia local le permitió evitar las experiencias que muchas pacientes a menudo soportan: dolor por la inserción y cólicos, o efectos secundarios que pueden durar horas después de finalizado el procedimiento.
Al no enseñar cómo administrar opciones de manejo del dolor como el gel o la inyección de lidocaína, "tomaron la decisión por mí de si podía ofrecerles esta opción a los pacientes", relató la Dra. Fenton, ahora especialista en medicina del adolescente en Alivio Medical Center, en Chicago, Estados Unidos.
Sin guías claras, las decisiones sobre el tratamiento del dolor en los procedimientos ginecológicos de rutina se dejan en gran medida en manos de cada médico. Como resultado, las pacientes sometidas a colocaciones de dispositivos intrauterinos, biopsias, histeroscopias y exámenes pélvicos suelen estar expuestas a dolores que podrían atenuarse.
Algunas investigaciones sugieren que los agentes anestésicos simples, incluida lidocaína, pueden inducir menos dolor sin necesidad de una anestesia general. Pero los médicos no siempre ofrecen estas opciones.[1,2]
Durante los procedimientos ginecológicos, los médicos suelen restar importancia a la cantidad de dolor que una paciente debe esperar.[3] Debido a que cada paciente experimenta la sensación de manera diferente, discutir las opciones para el manejo del dolor y el rango soportable es primordial para generar confianza entre el paciente y el médico y, en última instancia, brindar la mejor atención a largo plazo, según la Dra. Megan Wasson, jefa del Departamento de Ginecología Médica y Quirúrgica de la Mayo Clinic Arizona en Phoenix, Estados Unidos.[4]
"Todo se reduce a una toma de decisiones compartida para que la paciente sea consciente del dolor que debe esperar y del camino que quiere seguir", afirmó la Dra. Wasson. "No hay una solución única para todos".
Falta de protocolos uniformes
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) tiene directrices claras para el manejo del dolor durante el embarazo y el parto, pero no para muchos procedimientos ginecológicos de rutina.[5] Algunos expertos refieren que no ofrecer opciones para el manejo del dolor basándose en la falta de evidencia sobre su eficacia puede afectar la experiencia del paciente.
El American College of Obstetricians and Gynecologists tiene recomendaciones para reducir el dolor por la dilatación durante una histeroscopia, incluyendo la administración de misoprostol y estrógeno intravaginales.[6] La organización también recomienda realizar una vaginoscopia si es posible, porque el procedimiento suele ser menos doloroso que una histeroscopia.
Para la colocación de un dispositivo intrauterino, el American College of Obstetricians and Gynecologists afirmó que el procedimiento "puede causar molestias temporales" y recomienda que las pacientes tomen analgésicos de venta libre antes del procedimiento. El boletín clínico más reciente sobre el tema, publicado en 2016, afirma que no se recomienda usar misoprostol de rutina para la colocación del dispositivo intrauterino, aunque puede considerarse en inserciones difíciles para el manejo del dolor.[7]
Una investigación clínica publicada en 2020 describió la eficacia de varias opciones para el manejo del dolor que los médicos pueden sopesar con los pacientes.[8] La investigación citó un metanálisis de 38 estudios de 2019 que encontró que la crema de lidocaína-prilocaína era la opción más eficaz para el manejo del dolor durante la colocación del dispositivo intrauterino, pues reducía el dolor de inserción en casi 30%.[1] La investigación concluyó que una combinación de 600 µg de misoprostol y lidocaína en gel a 4% puede ser efectiva, mientras que dosis más bajas de ambos medicamentos no fueron efectivas. Un ensayo clínico de 2019 citado en el análisis encontró que, aunque un bloqueo paracervical de lidocaína a 1% de 20 cc por sí solo no aminoró el dolor, el bloqueo mezclado con bicarbonato de sodio lo redujo durante la inserción del dispositivo intrauterino en 22%.[9]
Según la Dra. Fenton, algunos médicos toman la decisión de no usar lidocaína sin haberla ofrecido primero a las pacientes. Los médicos deberían discutir con la paciente cualquier posible inconveniente, como el dolor al administrar el agente anestésico con una aguja o que el procedimiento requiera más tiempo mientras la paciente espera que la lidocaína haga efecto.[10]
"Siempre me pareció injusto tomar esa decisión por [la paciente]", reflexionó la Dra. Fenton.
A menudo, los médicos no saben cómo responderá una paciente a un procedimiento: un análisis secundario de un ensayo clínico realizado en 2014 comparó cómo las pacientes calificaron su dolor después de la colocación del dispositivo intrauterino con la cantidad de dolor que los médicos percibieron que causaba el procedimiento.[11] Descubrieron que las puntuaciones promedio de dolor que reportaban las pacientes eran casi el doble de las esperadas por los médicos.
La guía del American College of Obstetricians and Gynecologists establece que la evidencia que respalda los bloqueos paracervicales y la lidocaína para el dolor de la inserción del dispositivo intrauterino es controversial. El American College of Physicians también cita "evidencia de baja calidad" para respaldar los informes de los pacientes sobre dolor e incomodidad durante los exámenes pélvicos.[12] Algunos estudios han encontrado que hasta 60% de las mujeres reportan estas experiencias negativas.[3]
La variada evidencia resalta la necesidad de un enfoque personalizado, que incluya a las pacientes, para el manejo del dolor en los procedimientos ginecológicos de rutina.
"Por lo general, los pacientes son predictores bastante buenos", apuntó la Dra. Lisa Bayer, maestra en salud pública, que es profesora asociada de obstetricia y ginecología en la Facultad de Medicina de Oregon Health & Science University en Portland, Estados Unidos. "Pueden anticipar cómo se sentirán las diferentes cosas basándose en experiencias previas".
Hacer que los pacientes formen parte de la discusión
Según la Dra. Bayer, los médicos deben tener conversaciones abiertas con las pacientes sobre sus experiencias pasadas y sus inquietudes actuales sobre un procedimiento ginecológico.
"Parte de esto es simplemente crear un ambiente realmente seguro y de confianza como proveedor médico", afirmó la Dra. Bayer.
Un estudio de 2016 de más de 800 pacientes sometidas a extracción de ovocitos, que cuenta con protocolos claros para el manejo del dolor, encontró que las experiencias ginecológicas negativas previas se correlacionaban significativamente con una mayor cantidad de dolor informado durante el procedimiento.[13]
Si el dolor no se controla adecuadamente, las pacientes pueden evitar la atención en el futuro, lo que las pone en riesgo de sufrir embarazos no planificados, omitir exámenes de cribado de cáncer y complicaciones por afecciones e infecciones no diagnosticadas, añadió la Dra. Bayer.
Los consultorios médicos no siempre tenemos acceso a todas las opciones de manejo del dolor, por lo que derivar a otro médico que tenga acceso a la técnica adecuada puede ser lo mejor para la paciente, destacó la Dra. Bayer.
Minimizar la experiencia
Informar a un paciente que solo sentirá una pequeña molestia durante un procedimiento (cuando un médico no sabe exactamente cómo reaccionará su paciente) también puede generar desconfianza.
Cuando un médico dice: "'Solo será un pequeño calambre, solo será un pequeño pellizco', sabe que el dolor extremo es una posibilidad, lo hemos visto", observó la Dra. Fenton. "Pero si decidimos ignorar esa [posibilidad], resulta invalidante para las pacientes".
No explicar completamente la posible escala de dolor también puede interferir directamente con el procedimiento en cuestión.
"Mi primera preocupación es que si no anticipan la cantidad de dolor que van a experimentar, es posible que se muevan; para las biopsias y las inserciones del dispositivo intrauterino necesitamos que no se muevan", subrayó la Dra. Wasson. "Si no pueden tolerar el procedimiento, les hemos hecho sufrir y no hemos podido lograr el objetivo principal".
Manejar tanto el dolor como las expectativas de la paciente es aún más crucial para las adolescentes que a menudo tienen su primera experiencia ginecológica.
"Estamos definiendo cómo son estas experiencias", compartió la Dra. Fenton. "Eso significa que hay oportunidades para crear un espacio que genere confianza y seguridad para las pacientes en el futuro".
Este contenido fue publicado originalmente en la edición en inglés de Medscape.
CRÉDITOS
Imagen principal: E+/Getty Images
Medscape Noticias Médicas © 2023 WebMD, LLC
Citar este artículo: ¿Por qué los médicos no están manejando el dolor durante los procedimientos ginecológicos? - Medscape - 14 de nov de 2023.
Comentario