¿El fin de la discusión? "La prediabetes es una enfermedad, no una preenfermedad"

BUENOS AIRES, ARG. Aunque el prefijo "pre" antes de la palabra diabetes sugiere solo un estadio previo o una mera posibilidad o trastorno de riesgo y hasta se llegó a afirmar que era un diagnóstico "dudoso" o destinado a medicalizar innecesariamente a la población, la prediabetes "no es una preenfermedad, sino una enfermedad que se asocia con múltiples complicaciones", indicó la Dra. Carla Musso, endocrinóloga, vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Diabetes, durante una reunión de prensa en vísperas del Día Mundial de la Diabetes, que se conmemora este 14 de noviembre.

"Es cierto que el término prediabetes ha sido muy discutido. Pero se vio que las complicaciones que en teoría se creía que aparecían en el momento en que había un diagnóstico de diabetes, en realidad aparecen en esta situación de prediabetes. Tanto las complicaciones macrovasculares (p. ej. enfermedad cardiovascular o ictus) como las microvasculares (p. ej., retinopatía o nefropatía), ya están asociadas a la prediabetes, por lo cual la idea es poder actuar en esta etapa para que esta enfermedad no progrese a diabetes", aseguró la Dra. Musso a Medscape en español.

El Dr. Juan José Gagliardino, Ph. D., investigador superior ad honorem y primer director del Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA), que depende del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) y la Universidad Nacional de La Plata (UNLP), en La Plata, Argentina, abordó ese mismo punto en una conferencia magistral que brindó en el XXIII Congreso Argentino de Diabetes, que tuvo lugar en Rosario del 28 de septiembre al 1 de octubre de 2022.

"Si cuando aparece la alteración de la glucemia de ayuno ya se perdió 50% de la población celular beta del páncreas e incluso la lipoproteína de baja densidad está alterando la función beta significativamente y además aparecen complicaciones como la macroangiopatía, ¿puedo seguir pensando que la prediabetes es una preenfermedad y no una enfermedad y no darle un tratamiento adecuado?", cuestionó.^[1]

Punto de corte "totalmente obsoleto"

Datos publicados en la 10º edición del atlas de la International Diabetes Federation (IDF) que surgen de extrapolar a la población global los resultados de estudios en 47 países señalan que el número de adultos de 20 a 79 años con diabetes es de 536,6 millones, mientras que una cantidad similar de adultos (541 millones) presenta prediabetes considerando la tolerancia a la glucosa alterada y 319 millones cuando se toma en cuenta solo la glucemia en ayunas alterada. Se proyecta que para 2045 las prevalencias de diabetes, tolerancia a la glucosa alterada y glucemia en ayunas alteradas subirán de 10,5% a 12,2%, de 10,6% a 11,4% y de 6,2% a 6,9%, respectivamente.^[2]

Aunque el subdiagnóstico en diabetes es elevado y ronda 50%, todo indica que la situación sería aún peor en la prediabetes, comentó a Medscape en español el Dr. Víctor Commendatore, endocrinólogo, magíster en diabetes y presidente del nuevo comité de prediabetes de la Sociedad Argentina de Diabetes. "No hay cifras exactas, pero es lo que uno imagina".

Asimismo, el especialista admitió que el término "prediabetes" tampoco resultaría adecuado, porque las fronteras con la diabetes en realidad son difusas y arbitrarias, basadas en puntos de corte del azúcar en sangre y de hemoglobina glucosilada que se asociaron en la década de 1990 a una mayor incidencia de retinopatía, pero establecidos "con elementos diagnósticos que hoy están totalmente desactualizados". En realidad algunos estudios han mostrado que "no hay menos retinopatía en prediabetes que en diabetes de reciente diagnóstico" o que al menos estaría presente durante la prediabetes con una frecuencia clínicamente significativa.

"Partimos de la confusión respecto a que los actuales puntos de corte son útiles para decir quién tiene diabetes y quién no. Y en realidad esos puntos de corte hoy están totalmente obsoletos, de acuerdo con mi punto de vista", opinó el Dr. Commendatore, quien también dirige la maestría en diabetes de la Sociedad Argentina de Diabetes y la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE), en Corrientes, Argentina.

Existen al menos cinco definiciones de prediabetes acuñadas por distintas sociedades internacionales, pero hay 3 que son las más influyentes o utilizadas. Según la American Diabetes Association (ADA) y entidades como la Sociedad Argentina de Diabetes, la prediabetes se define por un nivel de glucosa plasmática en ayunas de 100 a 125 mg/dl, un nivel de glucemia de 140 a 199 mg/dl medido dos horas después de una carga de glucosa oral de 75 g o un nivel de hemoglobina glucosilada de 5,7% a 6,4%. En cambio, la Organización Mundial de la Salud (OMS) sube la cuota mínima de glucemia en ayunas a 110 mg/dl y el International Expert Commitee (IEC) ubica el punto de corte inferior de la hemoglobina glucosilada en igual o mayor de 6%.^[3]

"Pero no existe un umbral definido", señaló el Dr. Commendatore. "En algunas poblaciones estudiadas, 40% de las personas con prediabetes ya tiene una alteración en las fibras nerviosas de la córnea. A nivel macrovascular hay pacientes que no desarrollan diabetes a los 60 años porque tienen un infarto de miocardio a los 50. Se plantea la necesidad de hacer el diagnóstico temprano de la diabetes, pero para cuando llega ese momento ya se perdieron 15 o 20 años de posibilidades de trabajar con esas personas, porque ya es muy probable que tengan complicaciones".

Intervenciones

Aun con sus limitaciones, la conceptualización y el reconocimiento de la prediabetes como enfermedad habilitan una instancia de intervención que con certeza no es solo una ventana de oportunidad para evitar la progresión a diabetes, sino que también procura mitigar o revertir las eventuales complicaciones microvasculares y macrovasculares en progreso y su impacto sobre órganos blanco. "El objetivo más importante es que la persona no fallezca de un infarto", puntualizó el Dr. Commendatore.

Incluso los cambios en el estilo de vida pueden ser un primer paso efectivo. El Dr. Martín Rodríguez, especialista en medicina interna y en diabetes, exprofesor titular de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición en la Universidad Nacional de Cuyo (UNC), en Mendoza, Argentina, y actual presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes, señaló que aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con prediabetes progresa por año a diabetes.

El especialista citó el estudio del Diabetes Prevention Program (DPP) que en 2002 documentó que una reducción de 7% del peso corporal y un mínimo de 150 minutos semanales de ejercicio disminuyeron 58% el pasaje a diabetes. En aquellos solo tratados con metformina (850 mg dos veces al día) la progresión a diabetes también bajó, pero en menor medida: 31%.^[4] Un promedio de 22 años después los participantes de ese estudio seguían siendo menos proclives a desarrollar diabetes.

Salir a caminar hora y media todos los días "puede estar muy bien, pero tan importante como la actividad física programada es evitar el comportamiento sedentario cotidiano: levantarnos de frente de la pantalla y caminar 2 o 3 minutos, ir al trabajo caminando, subir escaleras, etcétera, ya tiene impacto en las curvas epidemiológicas", enfatizó el Dr. Rodríguez.

"La idea es poder actuar en prediabetes y eso no quiere decir necesariamente medicar, sino también [estimular] cambios en los hábitos de vida. Debemos instaurar todos los medios necesarios para que esta enfermedad no progrese a diabetes", sostuvo la Dra. Musso, quien también es coordinadora del Servicio de Diabetes de la Fundación Favaloro, en Buenos Aires.

Pero no existe un único curso de acción en prediabetes. En línea con la recomendación de la última actualización de los estándares de cuidado de la American Diabetes Association, el Dr. Commendatore consideró que se requiere una valoración del riesgo individual para evaluar el tipo de intervención o incluso si hace falta adoptar alguna.

"Hay algunas personas que pueden tener los valores [de glucemia] un poco altos y nunca van a tener un infarto, van a ser personas sanas hasta que mueran. Pero habría que pensar [en actuar] en aquellos pacientes con prediabetes que también tienen antecedentes familiares de diabetes, síndrome metabólico, triglicéridos elevados u obesidad o mujeres que tuvieron diabetes gestacional o síndrome de ovario poliquístico. Y en los que ya se puede identificar algún daño de órgano blanco, como nefropatía incipiente (microproteinuria, hiperfiltración glomerular), alteraciones en la retina, placas ateromatosas en la carótida, puntuación de calcio coronario elevada, etcétera", añadió.

El Dr. Rodríguez puntualizó la relevancia de que la existencia de la prediabetes como enfermedad reafirma el concepto de que el riesgo de diabetes "es un continuo, no una fatalidad hereditaria", lo cual sustenta la necesidad de impulsar políticas públicas para la prevención.

"Tenemos que tratar la obesidad y el sedentarismo como herramientas fundamentales. Si intervengo de esa forma en la prediabetes, tal vez haya una reducción del pasaje a diabetes, pero sigue habiendo un riesgo. Así que lo más importante es actuar previamente en la población general [atacando dichos factores]", concluyó.

La Dra. Musso y los doctores Rodríguez y Commendatore han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Imagen principal: Bang Oland/Dreamstime
Figuras 1 y 3: Urban
Figura 2: Dr. Commendatore

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Citar este artículo: ¿El fin de la discusión? "La prediabetes es una enfermedad, no una preenfermedad" - Medscape - 14 de nov de 2023.