La tomografía computarizada coronaria acecha, pero no suplanta todavía a la angiografía coronaria diagnóstica

Controversia: TC coronarias, ¿ha llegado el momento de abandonar las coronariografías invasivas diagnósticas? fue un tema presentado en el Congreso de la Salud Cardiovascular de la SEC 2023, que obviamente creó un debate, puesto que dicho procedimiento ha sido superado por otras pruebas no invasivas encabezadas por la tomografía computarizada coronaria.^[1]

El Dr. Manuel Barreiro, cardiólogo del Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro de Vigo, que expuso una comparativa general entre ambas técnicas, defendió el abandono del procedimiento destacando de la tomografía computarizada coronaria "su no invasividad, un mayor campo de visión y aporte de información sobre la enfermedad coronaria de espectro completo (calcio coronario y valvular, visualización de grandes vasos válvulas y miocardio) e insuficiencia funcional (4D)", entre otros factores. De la angiografía coronaria reconoció que es el estándar de oro en la enfermedad coronaria obstructiva y la posibilidad de tratamiento percutáneo en el mismo acto, como sus mejores virtudes, aunque con mayor riesgo, complicaciones y costo de la prueba.

Asimismo, destacó: "La tomografía computarizada coronaria permite ver las fases iniciales de la placa cuando no hay una reducción significativa del lumen vascular, hecho que se pierde con la prueba invasiva. Permite además estudiar toda la evolución coronaria sobre la pared del vaso". Por otra parte, cifró que hasta 28% de la enfermedad coronaria no sería detectable con pruebas de isquemia, según datos de estudios anteriores, sin embargo, "con la prueba no invasiva podemos ver la carga aterosclerótica de la pared".

Primeras evidencias en pacientes asintomáticos

El Dr. Barreiro hizo un recorrido por los diferentes escenarios de la enfermedad coronaria, comenzando por el paciente asintomático donde el puntaje de calcio reclasifica al paciente intermedio para saber si es de riesgo alto o bajo. Empieza algo de evidencia para utilizar la tomografía computarizada coronaria en estos pacientes con alto o muy alto riesgo o en los que se requiere descartar la enfermedad coronaria por otro motivo (insuficiencia cardiaca, valvulares prequirúrgicos, radioterapia torácica previa). Además en la insuficiencia cardiaca con una enfermedad coronaria "la tomografía computarizada con contraste demuestra no inferioridad en cuanto a complicaciones y costos respecto a la angiografía coronaria, aunque por el momento esto no se incluya en las guías". Otro hecho relevante es que "va a permitir ajustar el tratamiento incluso en pacientes asintomáticos, lo que cambiará el curso clínico de la enfermedad".

El médico manifestó que otro escenario es el síndrome coronario crónico, donde "el paradigma del riesgo intermedio-bajo que se reclasificó en las guías europeas y el porcentaje de estos pacientes crece enormemente". Este hecho es lo que realmente ha abierto las puertas a la tomografía computarizada coronaria.^[2]

En bases de datos enormes sobre esta técnica no invasiva (PROMISE y CONFIRM) se veía la anatomía coronaria real y no la estimada; también se vio que la carga coronaria era menor de lo esperado y había que ajustarla, lo que llevó a aumentar el número de pacientes que se pueden beneficiar. "Mejoramos el rendimiento, pero es una prueba de descarte, aunque prácticamente todo paciente podría ir a una tomografía computarizada coronaria como primera indicación".

Define el riesgo de las placas

Respecto a la valoración del resultado de la tomografía computarizada, el Dr. Barreiro explicó que podemos saber si hay enfermedad obstructiva o no, pero el método CAD-RADS aclara la gravedad de la enfermedad coronaria. Además "otros marcadores que se pueden visualizar directamente, sin software especial, nos predicen alto riesgo, marcadores de placa inestable, alto riesgo y vulnerable". La prueba no invasiva también tiene valor pronóstico, en muchas ocasiones según un amplio estudio a diez años, "el CAD-RADS consigue cambiar el pronóstico para la mortalidad cardiovascular y el infarto no fatal". El SCOT-HEART también destacó las bondades de la tomografía computarizada en cuanto a "la identificación de nuestros pacientes de forma muy precoz y cambiar el curso evolutivo de su enfermedad".

Para argumentar su postura, el Dr. Barreiro destacó el estudio DISCHARGE de este año, con participación española, sobre pacientes de intermedio-alto riesgo con indicación de angiografía coronaria que se aleatorizaron para ambas pruebas, cuyos resultados informaron que los pacientes sometidos a tomografía computarizada tienen menos complicaciones derivadas del procedimiento y debido a que se aplica una mayor terapia preventiva, también tendrían menos eventos cardiovasculares, sobre todo infartos no fatales.

Baja la recomendación de las guías

Un tercer escenario abordado fue el síndrome coronario agudo, donde en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST las guías dicen que no es un escenario para la tomografía computarizada coronaria. Sin embargo, "en pacientes de bajo riesgo podría ser un cambio y en los de alto riesgo tenemos dudas, todavía las guías de 2021 tienen la recomendación IA y las de 2023 la han bajado a IIa A".

En los pacientes con bajo o muy bajo riesgo la aparición de las troponinas de alta sensibilidad muestra que la tomografía computarizada no cambia el pronóstico y se manejan bien con este parámetro analítico (BEACON y PROTECT). Pero al subir el riesgo del paciente (CERMENTA) "vemos que la utilización de una técnica no invasiva como primera estrategia redujo en 35% el número de pacientes que llegan a la angiografía coronaria invasiva".

Como conclusiones a su defensa de la tomografía computarizada coronaria como primera opción, el Dr. Barreiro resumió: "Descarta pacientes sin enfermedad coronaria, lo que concluye el proceso diagnóstico, mejora el pronóstico al permitir iniciar un tratamiento preventivo secundario en enfermedad coronaria no significativa, selecciona y escalona pruebas de isquemia o estrategia invasiva en la enfermedad coronaria significativa y reduce la estrategia invasiva y costos totales, así como complicaciones".

Invasiva en prequirúrgicos e insuficiencia cardiaca

Por el otro lado, la defensa de la plena vigencia de la angiografía coronaria recayó en el Dr. Felipe Díez, del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, que se enfocó casi exclusivamente en las guías de práctica clínica. En cuanto al síndrome coronario agudo, las europeas bajan el nivel de recomendación de IB a IIa A a la tomografía computarizada coronaria dentro de las pruebas no invasivas para la detección de isquemia, "pero no para todos los pacientes, solo para los que tengan un electrocardiograma normal y una troponina ultrasensible también normal, que son una auténtica minoría en urgencias; de hecho, hay una recomendación de las guías que desaconsejan la tomografía computarizada en los pacientes con sospecha de un síndrome coronario agudo".

Otra situación a contemplar es la referente a los estudios prequirúrgicos valvulares. Las guías de 2017 nos dicen que la tomografía computarizada coronaria es una alternativa (no de elección) en aquellos pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria preprueba, "hablamos de un segundo nivel y para un grupo concreto de pacientes", puntualizó.

Para la insuficiencia cardiaca el experto aludió a las guías de 2021 que contemplan que los pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria de tres vasos o de tronco podrían beneficiarse de una cirugía; la prueba de elección con nivel de recomendación I es la angiografía coronaria invasiva. "Aunque en pacientes asintomáticos se habla de la tomografía computarizada coronaria en los que tienen riesgo medio-bajo (IIa), pero su principal papel es descartar".

No compiten en síndrome coronario crónico

El Dr. Díez destacó: "El debate puede centrarse en el síndrome coronario crónico, ya que el papel de la angiografía coronaria diagnóstica no es capital desde las guías de 2013 y posteriores". El estudio de la angina estable es con pruebas no invasivas y en función del riesgo por circunstancias del paciente o del centro se puede elegir una tomografía computarizada coronaria al mismo nivel que otras pruebas no invasivas. "Por eso no compite con el cateterismo, sino con tomografía computarizada de emisión monofotónica, resonancia de estrés, ecocardiografía de estrés o ergometría".

La guía contempla también que "cuando hay dudas el estándar de oro es la angiografía diagnóstica y la tomografía computarizada coronaria sería solo una alternativa".

El especialista agregó: "La troponina ultrasensible aleja a la tomografía computarizada coronaria del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; en prequirúrgico es solo una alternativa y sería de elección solo en pacientes de bajo-medio riesgo y probabilidad de enfermedad coronaria (insuficiencia cardiaca o síndrome coronario crónico)". Además desde la isquemia lo normal es ir al cateterismo, "la competencia de la tomografía computarizada coronaria no sería con la angiografía coronaria, sino con el resto de pruebas no invasivas".

Todavía no ha llegado el momento

En la actualidad el manejo del síndrome coronario crónico se basa en las pruebas no invasivas; los expertos hablan de la tomografía computarizada coronaria como una prueba donde tienes todo lo que necesitas: anatomía, perfusión-isquemia, características de la placa, fracción de eyección, alteración segmentaria de la contractilidad; te indica número y tamaño de los stents que precisará el paciente, "pero lo que no debemos obviar que esto habla del futuro y no podemos pensar que es momento de abandonar la angiografía coronaria", manifestó el Dr. Díez.^[3]

Asimismo, el médico puso de manifiesto las diversas limitaciones de la tomografía computarizada coronaria en pacientes mayores con calcificaciones graves, stents previos, fibrilación auricular y ritmos irregulares con frecuencia cardiaca elevada, pacientes con obesidad con un índice de masa corporal superior a 40; en estos escenarios la técnica precisa de un elevado entrenamiento y nivel de competencia, se presenta el doble en cuanto a radiación y contraste y no se cuenta con buena especificidad y valor predictivo positivo, lo que incrementa el número de cateterismos tras la prueba no invasiva.

Finalmente, como réplica a la intervención de su oponente, el Dr. Barreiro señaló: "Las guías van muy por detrás de la realidad, muchos ensayos aleatorizados demuestran que la tomografía computarizada coronaria es comparable a la angiografía coronaria en síndrome coronario crónico, en pacientes de moderado y alto riesgo con similar riesgo en el manejo del paciente y menores complicaciones y costos".

El Dr. Barreiro y el Dr. Díez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

CRÉDITOS
Imagen principal: Dreamstime
Figuras 1 y 2: Dr. Javier Cotelo, captura presentación Congreso SEC

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Citar este artículo: La tomografía computarizada coronaria acecha, pero no suplanta todavía a la angiografía coronaria diagnóstica - Medscape - 10 de nov de 2023.