En el manejo de la obesidad "los cardiólogos estamos en deuda"

BUENOS AIRES, ARG. El papel que actualmente desempeñan los cardiólogos en el diagnóstico y tratamiento de la obesidad debería ser mucho más activo, incluyendo el manejo de nuevos agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón que presentan múltiples beneficios cardiovasculares, señalaron panelistas de una sesión en el 49° Congreso Argentino de Cardiología (SAC 2023), 20° Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica y XXX Congreso Sudamericano de Cardiología (CARDIOSUR), celebrados en Buenos Aires del 19 al 21 de octubre.^[1]

"El cardiólogo cree que lo es cuando interviene una arritmia o una coronaria o realiza una cirugía. Actualmente los cardiólogos clínicos han dejado que los pacientes con obesidad sean tratados por los diabetólogos o los endocrinólogos, ignorando que la obesidad es una de las principales causas de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Así que creo que los cardiólogos estamos en deuda", comentó a Medscape en español la Dra. Mónica Acevedo Blanco, profesora de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en Santiago, Chile, y secretaria del Consejo de Cardiopatía en la Mujer de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC).

La obesidad es un problema de salud altamente prevalente y su impacto cardiovascular "implica el compromiso del cardiólogo para el tratamiento de esta enfermedad. Y las dificultades de acceso nos obligan también a involucrarnos en el conocimiento de todas las herramientas disponibles para tratarla", manifestó en su exposición el Dr. Emiliano Salmeri, director del Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la Sociedad Argentina de Cardiología.

El especialista repasó ventajas y desventajas de los enfoques farmacoterapéuticos "clásicos" para la obesidad. Por ejemplo, señaló que orlistat y la combinación bupropión/naltrexona han probado ser opciones seguras y efectivas y en un rango bajo a intermedio de costo, aunque los efectos adversos vinculados a su acción en el tubo digestivo limitan el uso del primero y en el caso del segundo puede aumentar la presión arterial y en pacientes con hipertensión no sería aconsejable indicarlos antes de estabilizar los valores.

Fármacos que "llegaron para quedarse"

Pero las nuevas estrellas en el firmamento de las terapias contra la obesidad son los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón, aunque su elevado costo todavía representa una barrera para el acceso extendido en la región. ¿Qué debe conocer el cardiólogo de estos fármacos? "Que son verdaderos fármacos cardiovasculares", aseguró la Dra. Acevedo. "Hoy día tenemos que entender que no son para que los usen solo el endocrinólogo y el diabetólogo, sino que los cardiólogos también debemos usarlos".

Asimismo, la especialista señaló que a nivel cardiovascular estos fármacos disminuyen la formación de placa aterosclerótica y son neuroprotectores a través de varios mecanismos, además de que tienen una acción beneficiosa a nivel de tejido adiposo epicárdico.^[2] Todo esto se traduce en un aumento o mejora de la protección vascular, la función microvascular, la sensibilidad a la insulina y la estructura y función del miocardio. Los estudios clínicos respaldan esta acción: sendos metanálisis y revisiones sistemáticas de siete estudios sobre más de 55.000 participantes con diabetes de tipo 2 documentaron una reducción significativa de 12% en el punto final compuesto de mortalidad cardiovascular, ictus o infarto de miocardio y también de 15% de ictus no fatal y 16% de ictus total (fatal y no fatal).^[3,4]

Los beneficios alcanzan también a pacientes con sobrepeso u obesidad, pero sin diabetes. El estudio STEP-HFpEF mostró que semaglutida mejora síntomas, reduce el peso y disminuye limitaciones físicas de adultos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada y fenotipo de obesidad. "Para los cardiólogos que nos dedicamos a la prevención cardiovascular no fue una sorpresa: sabíamos que iba a ser positivo", destacó la Dra. Acevedo. Por otra parte, el estudio SELECT documentó una impactante reducción de 20% en eventos cardiovasculares adversos en 17.000 participantes con enfermedad cardiovascular establecida, aunque los resultados finales serán presentados la semana próxima en el Congreso de la American Heart Association (AHA) de 2023 en Filadelfia, Estados Unidos.

"Aunque el costo hoy es absolutamente prohibitivo para pacientes en nuestra región y algo deberán hacer las autoridades para aumentar su acceso, diría que estos fármacos llegaron para quedarse: en el arsenal terapéutico de los pacientes con obesidad, diabetes e insuficiencia cardiaca, pero también para el tratamiento de aquellos que tienen el perfil de riesgo", puntualizó la Dra. Acevedo a Medscape en español.

"Lo primero que tenemos que hacer es medir"

La moderadora de la sesión, Dra. Paola Harwicz, cardióloga, especialista en obesidad y magíster en diabetes, que dirigió el Consejo de Cardiometabolismo de la Sociedad Argentina de Cardiología, matizó la posición respecto del papel del cardiólogo en el abordaje de la obesidad.

"Lo primero que tendría que hacer el cardiólogo en la consulta es medir el peso, la altura y el perímetro de la cintura, porque la localización a nivel central o visceral de la grasa es un factor de riesgo cardiovascular. De esta manera llegamos al diagnóstico de la obesidad, que es una enfermedad en sí misma. También habría que preguntar sobre el estilo de vida, por ejemplo, la alimentación, el estrés y el descanso, a modo de tener un panorama general del paciente y de ahí hacer una buena derivación a un nutricionista o especialista que trabaje con obesidad", señaló la Dra. Harwicz a Medscape en español.

¿Y por qué derivar o referir a un especialista? Porque aunque el cardiólogo puede prescribir fármacos para la obesidad, "es importante establecer un ámbito donde el paciente se sienta acompañado en su conducta alimentaria, que se evalúen las barreras y las dificultades, que se precise bien su fenotipo alimentario (p. ej., atracones o hiperfagia), que se consideren las comorbilidades presentes, los tratamientos previos y que en función de esas características reciba los fármacos u otras intervenciones que correspondan", afirmó.

El estudio EHNUTRICAR, liderado por el Dr. Augusto Lavalle Cobo y la Dra. Harwicz y del que también participó el Dr. Salmeri, reveló en 2020 que la mayoría de 553 cardiólogos encuestados en Argentina (93%) es consciente de los hábitos nutricionales saludables proporcionan un gran beneficio adicional a la medicación, pero muy pocos tienen capacitación en nutrición y apenas 14% mide el perímetro de cintura, mientras que solo 29% y 19% pesan y miden a todos los pacientes.^[5]

"Esperemos que la situación haya mejorado desde entonces. Pero lo claro es que no alcanza con decir: ʹHaga ejercicio y deje los dulces y las pastasʹ. El tratamiento de la obesidad es sumamente complejo y debe ser como un traje a medida para evitar la frustración del paciente. Por tanto, con una buena derivación el cardiólogo hace mucho por el paciente", finalizó la Dra. Harwicz.

La Dra. Acevedo declaró haber recibido honorarios por conferencias, cursos o participación en consejos asesores de Tecnofarma, Ferrer, Boehringer, Axon, Novo Nordisk, Eli Lilly, Bayer, AstraZeneca, Novartis, Abbott y Teva. La Dra. Harwicz ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

CRÉDITOS
Imagen principal: Tarikvision/Dreamstime
Figura 1: Matías Loewy
Figura 2: Dra. Paola Harwicz

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Citar este artículo: En el manejo de la obesidad "los cardiólogos estamos en deuda" - Medscape - 9 de nov de 2023.