La polimialgia reumática es una enfermedad inflamatoria que afecta a pacientes mayores de 50 años de edad, provocando dolor y rigidez matutina en hombros y caderas. Su tratamiento se basa en el uso crónico de glucocorticoesteroides, lo que significa que la mayoría de pacientes con este trastorno tiene riesgo de presentar efectos adversos asociados al uso crónico de esteroides.
A diferencia de otras enfermedades autoinmunes, agregar otros fármacos inmunomoduladores no parece ser efectivo para disminuir el uso de esteroides en el tratamiento de la polimialgia reumática. Sin embargo, recientemente se han estudiado los inhibidores de interleucina-6 como una terapia ahorradora de esteroides efectiva en estos pacientes.
El primer estudio relevante fue publicado en 2021 y evaluó el tratamiento con tocilizumab en pacientes con polimialgia reumática de reciente diagnóstico.[1] Se comparó este fármaco contra placebo, en conjunto con una dosis de prednisona en reducción gradual. En total 19 pacientes recibieron tocilizumab y 17 placebo. De estos, 12 del grupo de tocilizumab (63,2%) y 2 del grupo de placebo (11,8%) alcanzaron una remisión libre de utilización de glucocorticoesteroides (p = 0,002). Los pacientes en el grupo de tocilizumab tuvieron una dosis acumulada de glucocorticoesteroides significativamente menor en comparación con el grupo de placebo.
Otro estudio similar publicado en 2022 comparó el efecto de tocilizumab contra placebo para controlar la actividad de la polimialgia reumática y disminuir las dosis de esteroides utilizadas.[2] En este estudio con doble enmascaramiento, aleatorizado, controlado por placebo, se incluyeron 101 pacientes con polimialgia reumática con actividad persistente en tratamiento con dosis de esteroide equivalentes a ≥10 mg de prednisona.
Los participantes se asignaron a recibir tratamiento con tocilizumab o placebo y prednisona en esquema de reducción de dosis. Se encontró que en la semana 24 de estudio, 63% del grupo de tocilizumab pudo reducir su dosis de esteroides a ≤5 mg de prednisona al día o tuvo una reducción ≥10 mg de prednisona al día, en comparación con 31,4% de los pacientes en el grupo de placebo.
Sarilumab en polimialgia reumática
Recientemente se publicaron los resultados del estudio SAPHYR, donde se evaluó la eficacia de sarilumab en pacientes con polimialgia reumática.[3] Este fue un estudio de fase 3 multicéntrico, internacional, aleatorizado, con doble enmascaramiento, controlado con placebo. Se incluyeron pacientes que cumplieron con los criterios de clasificación propuestos en 2012 para polimialgia reumática.
Todos tenían historia de al menos un episodio de actividad durante la disminución de la dosis de esteroide y habían recibido al menos ocho semanas con tratamiento de esteroide (>10 mg/día). Los pacientes tenían actividad de la enfermedad por síntomas y por elevación de marcadores de fase aguda. Se excluyeron aquellos con arteritis de células gigantes u otros diagnósticos asociados a artritis inflamatoria.
En una relación uno a uno se asignó a los pacientes a recibir una dosis bimensual de sarilumab (200 mg) y prednisona en un esquema de dosis de reducción durante 14 semanas o a placebo en combinación con prednisona en dosis de reducción durante 52 semanas. La dosis de sarilumab se podía reducir a 150 mg en caso de presentar citopenias o alteraciones en los análisis de función hepática.
Quienes presentaron actividad de la enfermedad recibieron tratamiento con prednisona. Si los pacientes iniciaban prednisona después de la semana 12 se les consideraba no respondedores. Los desenlaces primarios fueron la resolución de los síntomas y la normalización de la proteína C reactiva a la semana 52. Los desenlaces secundarios incluyeron la dosis acumulada de esteroide, el tiempo hasta la primera recaída y el índice de toxicidad y seguridad por glucocorticoesteroides. Se evaluaron también puntajes de actividad de la enfermedad y desenlaces informados por pacientes, como calidad de vida y fatiga.
Se reclutaron 117 pacientes, 42 en el grupo de sarilumab y 36 en el de placebo. La edad media de los pacientes fue de 69 años y 70% era de sexo femenino.
En la semana 52, 28% (n = 17) de los pacientes en el grupo de sarilumab y 10% (n = 6) en el grupo de placebo alcanzaron el desenlace primario (p = 0,02). Al excluir los marcadores de fase aguda y tomar en cuenta solamente parámetros clínicos, 32% (n = 19) en el grupo de sarilumab y 14% (n = 8) en el grupo de placebo alcanzaron remisión a la semana 52.
Los pacientes que recibieron metotrexato presentaron remisión sostenida en 25% en el grupo de sarilumab y en 12% en el grupo de placebo.
En la semana 52 el reporte de pacientes que no tenían signos o síntomas de la enfermedad y que no habían recibido terapia de rescate fue de 45% del grupo de sarilumab y de 14% en el grupo de placebo.
La dosis acumulada de glucocorticoesteroides en el grupo de sarilumab fue de 777 mg (rango intercuartil [RIC]: 777 a 1018) en comparación con 2.044 mg (RIC: 1.950 a 2.840) en el grupo de placebo (p <0,001).
Los pacientes con sarilumab tuvieron recaída de la actividad después de alcanzar la remisión en 24% de los casos, en comparación con 57% en el grupo de placebo.
En las escalas de calidad de vida y otros desenlaces informados por pacientes se encontraron mejores desenlaces en los pacientes tratados con sarilumab.
Los eventos adversos más comunes con sarilumab en comparación con placebo fueron neutropenia (15% frente a 0%), artralgia (15% frente a 5%) y diarrea (12% frente a 2%). Se observaron más suspensiones relacionadas con el tratamiento en el grupo de sarilumab que en el de placebo (12% frente a 7%).
Los autores concluyen que este estudio demostró que una cantidad significativamente mayor de pacientes presentó remisión sostenida con sarilumab en comparación con placebo. El uso de metotrexato no parece haber tenido un efecto en las tasas de respuesta. Los pacientes tratados con sarilumab también presentaron una menor necesidad de terapia de rescate con glucocorticoesteroides.
Aunque este estudio fue terminado de manera temprana debido a la pandemia de COVID-19, demostró que los pacientes con polimialgia reumática que utilizaron sarilumab tuvieron una tasa de remisión más alta y utilizaron una menor cantidad de esteroides, en comparación con aquellos que solamente utilizaron glucocorticoesteroides.
Opinión del experto
El hecho de contar con opciones efectivas de "ahorrar" esteroides en los pacientes con polimialgia reumática significa un importante avance en el tratamiento de esta enfermedad, al no solamente enfocarse en disminuir los datos de la enfermedad, sino al limitar los efectos adversos producidos por los fármacos. Los fármacos biológicos y de moléculas pequeñas podrán significar un gran cambio en cómo tratamos a los pacientes con polimialgia reumática.
El Dr. F. Javier Merayo Chalico es egresado y adscrito al Departamento de Inmunología y Reumatología, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas Salvador Zubirán, profesor asociado de Reumatología en la Universidad Nacional Autónoma de México y director médico de Reumatika en la Ciudad de México, México.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Sarilumab para el tratamiento de la polimialgia reumática recidivante durante la disminución de esteroides - Medscape - 14 de nov de 2023.
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