Bienvenido a Factor de Impacto, su dosis semanal de comentarios sobre un nuevo estudio en medicina. Soy el Dr. F. Perry Wilson de la Facultad de Medicina de Yale.
Como algunos de ustedes sabrán, me dedico bastante a la investigación clínica desarrollando y evaluando modelos de inteligencia artificial, en particular algoritmos de aprendizaje automático que predicen determinados resultados.[1]
Una cuestión espinosa que surge a medida que los algoritmos se complican es la "explicabilidad". El problema es que la inteligencia artificial puede ser una caja negra. Aunque se disponga de un modelo muy preciso para predecir la muerte, los médicos no confían en él a menos que se pueda explicar cómo realiza sus predicciones, es decir, cómo funciona. "Simplemente funciona" no es suficiente para generar confianza.
Es más fácil generar confianza cuando se habla de un fármaco que de un programa informático. Cuando sale al mercado un nuevo fármaco que reduce la presión arterial, lo importante es que sabemos por qué la reduce. Cada fármaco tiene un mecanismo de acción y, para la mayoría de los fármacos de nuestro arsenal, sabemos cuál es ese mecanismo.
Pero ¿y si existiera un fármaco –o mejor aún, un tratamiento– que funcionara y francamente no tuviéramos ni idea de cómo funciona? Eso es lo que me ha llegado hoy en lo que creo que es el mayor y más riguroso ensayo de la historia sobre una medicina tradicional china.
"Medicina tradicional china" es un término general que se refiere a una clase de terapias y prácticas relacionadas con la salud que son fundamentalmente diferentes de cómo practicamos la medicina en Occidente.
Se trata de una práctica altamente personalizada, en la que los médicos utilizan medios a menudo esotéricos para elegir qué sustancia administrar a cada paciente. Esa personalización hace que la medicina tradicional china sea casi imposible de estudiar en el marco típico de los ensayos aleatorizados, porque los tratamientos no se eligen únicamente en función de los estados de la enfermedad.
La falta de rigor científico de la medicina tradicional china significa que está plagada de prácticas y creencias que pueden calificarse legítimamente de pseudociencia. Como nefrólogo que ha tratado a alguien de una "nefropatía por hierbas chinas", puedo decirles que algunas de las prácticas pueden ser activamente perjudiciales.[1]
Pero eso no significa que no haya nada allí. No comulgo con el "argumento de la antigüedad", es decir, la idea de que porque algo se ha hecho durante mucho tiempo debe ser correcto. Pero al mismo tiempo, las prácticas de la medicina tradicional y no basada en la ciencia podrían seguir identificando tratamientos que funcionan.
Y con esto, permítame presentarle el tongxinluo. Tongxinluo significa literalmente 'abrir la red del corazón', y es una sustancia que ha sido utilizada durante siglos por los practicantes de la medicina tradicional china para tratar la angina de pecho, pero cuyo uso fue aprobado por la agencia estatal china de medicina en 1996.
Hoy revisaremos un amplio ensayo aleatorizado de tongxinluo para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST, que aparece en JAMA.[2]
Al igual que muchos preparados de la medicina tradicional china, el tongxinluo no es una única sustancia química, ni mucho menos, es un polvo elaborado a partir de una variedad de partes de plantas e insectos, como se puede ver aquí.
No me imagino realizando un ensayo de este brebaje en Estados Unidos. Dada la lista de componentes no veo que una junta de revisión institucional lo apruebe, pero dejemos eso a un lado y hablemos del estudio en sí.
Aunque no tengo acceso a los datos primarios, la redacción del estudio parece indicar que fue muy riguroso. Los investigadores aleatorizaron a 3.797 pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST a tomar tongxinluo (4 cápsulas, 3 veces al día durante 12 meses) o un placebo equivalente. El placebo se diseñó para que tuviera el mismo aspecto que las cápsulas de tongxinluo y, si estas se abrían, para que también oliera como ellas.
Los investigadores y los participantes fueron objeto de enmascaramiento, y el análisis estadístico fue realizado tanto por el equipo principal como por una agencia de investigación independiente, también en China.
Y los resultados fueron bastante buenos. El criterio de valoración principal, los eventos cardiovasculares y cerebrales mayores a los 30 días, fueron significativamente menores en el grupo con la intervención que en el que recibió placebo.
Los resultados a un año fueron igualmente buenos: 8,3% del grupo que recibió placebo sufrió un evento cardiovascular o cerebral importante en ese plazo, frente a 5,3% del grupo que recibió tongxinluo. En resumen, si se tratara de un compuesto químico puro de una gran empresa farmacéutica, bien podría estar viendo un nuevo tratamiento para el infarto de miocardio y un aumento en el precio de las acciones.
Pero hay algunas cuestiones aquí, de las cuales la posibilidad de generalización es una de las principales. Este estudio se realizó íntegramente en China, por lo que su aplicabilidad a una población más diversa no está clara. Además, la calidad de la atención posterior al infarto en este estudio es bastante peor que la que veríamos en Estados Unidos, con poco más de 50% de los pacientes dados de alta con un betabloqueante, por ejemplo.
Pero los problemas de generalización y los tratamientos complementarios potencialmente deficientes son las razones habituales por las que nos preocupan los ensayos de nuevos fármacos y esas preocupaciones parecen palidecer ante la gran razón que tengo aquí, ya saben: desconocemos por qué esto funciona.
¿Es el extracto de sanguijuela del preparado lo que quizás diluye un poco la sangre? ¿O son los antioxidantes del ginseng o algo del ciempiés del Pacífico o del sándalo?
Este ensayo no me parece una reivindicación de la medicina tradicional china, sino más bien un ejemplo de una oportunidad perdida. Un estudio científico más riguroso durante los siglos en que se ha utilizado el tongxinluo podría haber identificado uno, o quizá más, compuestos con un fuerte potencial terapéutico.
La pureza de las sustancias médicas es increíblemente importante. Las sustancias puras tienen efectos y efectos secundarios predecibles. Las sustancias puras interactúan de forma predecible con otros tratamientos que administramos a los pacientes. La pureza de las sustancias puras permite su cuantificación por terceros, permite la fabricación según normas aceptadas y permite su evaluación para detectar adulteraciones. En resumen, las sustancias puras plantean menos riesgos.
Ahora bien, sé que esto puede parecer particularmente básico. Algunas personas pensarán que una sustancia "natural" tiene algún beneficio inherente sobre los compuestos puros. Y, por supuesto, hay algo tranquilizador en imaginar un preparado tradicional transmitido durante siglos, mezclado con esmero por un solo facultativo, en contraste con los procesos industriales estériles de una empresa farmacéutica con ánimo de lucro. Lo entiendo. Pero natural no es lo mismo que inocuo. Me alegra tener acceso a ácido acetilsalicílico purificado y no tener que masticar corteza de sauce. Me gusta mi penicilina pura y me alegro de no tener que hacer una papilla de moho para tratar una infección bacteriana.
Aplaudo a los investigadores por someter al tongxinluo al rigor de un ensayo bien diseñado, han generado unos datos increíblemente emocionantes, pero no porque tengamos entre manos un nuevo tratamiento para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, sino porque tenemos un mapa hacia un nuevo tratamiento. El próximo gran avance en la atención del infarto no es la mezcla que es tongxinluo, pero podría estar en la mezcla.
Este contenido fue publicado originalmente en la edición en inglés de Medscape.
El Dr. F. Perry Wilson, M. S. C. E., (@fperrywilson) es profesor asociado de medicina y director del Acelerador de Investigación Clínica y Traslacional de Yale. Su trabajo de comunicación científica puede encontrarse en el Huffington Post, en NPR y aquí en Medscape. Su nuevo libro, How Medicine Works and When It Doesn't, ya está disponible.
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CRÉDITOS
Imagen principal: Medscape Illustration
Figuras 1 a 4: Dr. F. Perry Wilson
Figuras 5 a 7: JAMA
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Citar este artículo: Este fármaco funciona, pero espere a saber lo que contiene - Medscape - 3 de nov de 2023.
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