La osteoartritis de manos es una enfermedad que puede interferir con las actividades de la vida diaria y afectar negativamente la calidad de vida de los pacientes; es la enfermedad reumatológica más frecuente, no existe una terapia que tenga un efecto modificador.
La terapia actual tiene un carácter paliativo más que curativo. Un factor que ha contribuido a esto es que la osteoartritis de manos puede ser una enfermedad heterogénea, ya que existen fenotipos no inflamatorios y fenotipos inflamatorios que se acompañan de sinovitis. Un porcentaje elevado de los pacientes con esta patología tiene sinovitis demostrable por estudios de imagen.[1] Uno de los fármacos más utilizados en el tratamiento de enfermedades asociadas a sinovitis es metotrexato, por lo que su uso para tratar la osteoartritis de manos asociada a sinovitis ha sido un prospecto atractivo.
En 2021 un grupo de investigadores franceses examinó el efecto de metotrexato en el dolor y la progresión estructural de la osteoartritis de manos erosiva.[2] Este fue un estudio prospectivo, aleatorizado, con doble enmascaramiento, controlado con placebo, en donde se incluyeron 64 pacientes con osteoartritis de manos erosiva aleatorizados a recibir placebo o metotrexato como tratamiento adyuvante. Durante el seguimiento no se encontró una diferencia significativa en la escala visual análoga de dolor a los 63 y 12 meses entre los dos grupos.
Sin embargo, los pacientes tratados con metotrexato tenían menor erosión ósea y mayor remodelamiento en comparación con el grupo placebo. Aunque los resultados de este estudio fueron negativos se debe tomar en cuenta que la dosis de metotrexato fue relativamente baja, el tamaño de muestra también fue relativamente pequeño y no se distinguieron fenotipos de osteoartritis de mano (distinguiendo a los que tenían sinovitis, por ejemplo) que pudieran obtener un mayor beneficio.
El estudio METHODS
Con el fin de evaluar el efecto de metotrexato en pacientes con osteoartritis de manos con sinovitis, un grupo de investigadores australianos realizó un estudio multicéntrico, aleatorizado, con doble enmascaramiento y controlado por placebo.[3] Los autores incluyeron pacientes que reportaban dolor de manos que cumplían con los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR), con datos de osteoartritis radiológica en al menos una articulación y que tuvieran sinovitis demostrada por resonancia magnética en al menos una articulación.
Se excluyeron aquellos con diagnósticos inflamatorios articulares, factor reumatoide o péptidos cíclicos citrulinados positivos, reactantes de fase aguda elevados y a quienes tenían alguna contraindicación para el uso de metotrexato. Los participantes fueron asignados a recibir 10 mg de metotrexato o placebo cada 24 horas, de manera aleatoria, en conjunto con el tratamiento estándar utilizado por sus proveedores de salud.
Después de la primera semana los médicos tratantes podían duplicar la dosis del fármaco según su juicio clínico. Todos los pacientes tomaron seis días por semana ácido fólico (5 mg). El desenlace primario fue reducción del dolor en la mano estudiada, evaluado por escala visual análoga a los 6 meses. Se definió la mano de interés para el estudio aquella que tenía osteoartritis radiográfica y clínica con datos de sinovitis. Si ambas manos cumplían estos criterios, se consideró la mano con mayor reporte de dolor por escala visual análoga o a la mano dominante. Los desenlaces secundarios incluyeron: cambio en la funcionalidad, dolor y rigidez, fuerza prensil y satisfacción del paciente, entre otros.
Se aleatorizó a 97 pacientes para recibir metotrexato (n = 50) o placebo (n = 47). La edad media de los participantes fue de 61,4 años (desviación estándar [DE]: 6,7 años), 70% de los participantes fue integrado por mujeres. Se determinó una adherencia >80% al tratamiento en 77% de los pacientes en el grupo de metotrexato y de 79% en el grupo placebo.
A las 4 semanas y a los 3 meses no existía una diferencia clínicamente significativa entre los dos grupos en cuanto a dolor evaluado por escala visual análoga. A los 6 meses el grupo de metotrexato tenía una mayor disminución en el dolor evaluado por escala visual análoga en comparación con el grupo placebo –15,2 mm (DE: 24,0) frente a –7, mm (DE: 25.3; p = 0,037). No se encontraron diferencias en los índices de funcionalidad fuerza u otros desenlaces secundarios.
Tres (6%) de los pacientes en el grupo de metotrexato y uno (2%) en el grupo placebo presentaron eventos adversos no relacionados con el tratamiento, mientras que cinco en el grupo de metotrexato y cuatro en el grupo placebo tuvieron efectos adversos que causaron la suspensión del tratamiento.
Los autores concluyen que este ensayo clínico controlado por placebo resultó en una reducción del dolor y rigidez clínicamente significativa en pacientes con osteoartritis de manos y sinovitis. Mencionan que metotrexato a estas dosis fue seguro y bien tolerado. El efecto retrasado que se observó en este estudio es coherente con su mecanismo de acción y la experiencia en otras enfermedades reumatológicas, debido a su efecto en retrasar el daño articular y la progresión de la enfermedad y no como un analgésico.
Opinión del experto
Metotrexato es un fármaco ampliamente utilizado en reumatología, de bajo costo y con un perfil de seguridad bien conocido. Su posible papel como modificador de la enfermedad en una entidad tan prevalente y sin un tratamiento efectivo representa un avance importante en la terapéutica incluso si su efecto fue moderado. Este estudio también recalca la importancia de distinguir ciertos fenotipos en la osteoartritis. Será interesante ver cómo se pueden definir subgrupos según la presencia o no de sinovitis en pacientes con osteoartritis y qué implicaciones tendrá esta distinción en el tratamiento y pronóstico de la enfermedad.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Metotrexato para el tratamiento de osteoartritis de mano con sinovitis - Medscape - 26 de oct de 2023.
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