Todas las mujeres embarazadas deberían someterse a pruebas de cribado de trastornos hipertensivos, con un tratamiento basado en evidencia para aquellas que dan positivo, según una nueva recomendación de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF).[1]
Los trastornos hipertensivos del embarazo en Estados Unidos aumentaron de aproximadamente 500 casos por 10.000 partos a 1.021 por 10.000 partos entre 1993 y 2016-2017, y siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna, escribieron el presidente del grupo de trabajo, Dr. Michael J. Barry, del Massachusetts General Hospital, Boston, Estados Unidos, y sus colaboradores en la declaración de recomendación final publicada en JAMA.[1]
La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos encargó una revisión sistemática para evaluar los riesgos y beneficios del cribado de hipertensión en mujeres embarazadas asintomáticas. La recomendación de grado B resultante indica que la detección de trastornos hipertensivos en el embarazo mediante mediciones de la presión arterial produce un beneficio neto sustancial.
La recomendación se aplica a "todas las mujeres y personas embarazadas de todos los géneros sin un diagnóstico conocido de trastorno hipertensivo del embarazo o hipertensión crónica", explicaron los autores.
La recomendación exige el uso de mediciones de la presión arterial para evaluar los trastornos hipertensivos, y se toman mediciones en cada visita prenatal. Un resultado positivo para hipertensión de nueva aparición se definió como una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg en ausencia de hipertensión crónica, basándose en dos mediciones con al menos cuatro horas de diferencia. La revisión periódica de la presión arterial puede ayudar a identificar y controlar afecciones potencialmente mortales.
Sin embargo, los autores enfatizaron que el cribado por sí solo no es suficiente para mejorar las desigualdades en los desenlaces de salud asociados con los trastornos hipertensivos del embarazo. Los datos de estudios anteriores han demostrado que las pacientes negras tienen un mayor riesgo y complicaciones graves, y que las pacientes negras e hispanas tienen el doble de riesgo de sufrir un ictus con trastornos hipertensivos del embarazo que las pacientes blancas.
En el informe de evidencia que respalda la recomendación, Jillian T. Henderson, Ph. D., de Kaiser Permanente en Portland, Estados Unidos, y sus colaboradores revisaron seis estudios que sumaban 10.165 personas.[2] Los estudios (cinco ensayos clínicos y un estudio no aleatorizado) compararon los cambios en el cribado prenatal con la atención habitual.
En general, la revisión no arrojó evidencia de que otras estrategias de cribado fueran más útiles que la medición rutinaria de la presión arterial para identificar los trastornos hipertensivos del embarazo en mujeres asintomáticas.
Los hallazgos citados, para respaldar la recomendación, estaban limitados por varios factores, incluida la falta de poder para detectar los desenlaces de salud del embarazo y los posibles daños de diferentes programas de cribado, así como la falta de poder para evaluar los resultados en personas indio-americanas, nativas de Alaska o negras, que tienen tasas desproporcionadamente altas de trastornos hipertensivos durante el embarazo, agregaron los autores.
Se necesita más investigación para identificar qué estrategias de cribado pueden conducir a una mejor detección de enfermedades y mejores resultados de salud, pero los datos de la revisión respaldan la recomendación de grado B para la detección de hipertensión en todas las mujeres embarazadas, concluyeron.
La identificación temprana marca la diferencia
La nueva recomendación es importante porque puede ayudar a todas las mamás y bebés a estar más sanos, afirmó en una entrevista la Dra. Wanda Nicholson, vicepresidenta del grupo de trabajo.
"Recomendamos que se revise la presión arterial de todas las personas embarazadas en cada visita durante el embarazo", indicó la Dra. Nicholson, obstetra y ginecóloga de formación que también se desempeña como profesora de prevención y salud comunitaria en la George Washington University en Washington, Estados Unidos. "Sabemos que hay una crisis de salud materna en este país y sabemos que los trastornos hipertensivos del embarazo son uno de los factores clave relacionados con eso", dijo.
Desafortunadamente, persisten las barreras para el cribado rutinario de estos trastornos, externó la Dra. Nicholson. Su incidencia durante el embarazo es mayor en muchas de las poblaciones que también tienen dificultades para acceder a la atención prenatal regular, en particular aquellas que son negras, nativas americanas o nativas de Alaska, anotó.
La nueva recomendación también sirve como una oportunidad para llamar la atención sobre las disparidades en la atención de salud de estas poblaciones, no solo durante el embarazo, sino en general, enfatizó.
En la práctica clínica, la definición de trastornos hipertensivos del embarazo implica tres diagnósticos diferentes (hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia) que pueden verse como puntos de un continuo, agregó la Dra. Nicholson. Cuanto antes se identifique a las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo, antes se podrá comenzar la intervención y el tratamiento, apuntó. Para ello existe, añadió, la máxima clínica de utilizar un manguito de presión arterial del tamaño adecuado para obtener una lectura precisa y evitar diagnósticos erróneos.
El grupo de trabajo también describió varias áreas clave para la investigación adicional, compartió la Dra. Nicholson. En primer lugar, se necesita más investigación sobre estrategias de cribado alternativas, como la monitorización de la presión arterial en el hogar de los pacientes, así como las visitas de telesalud. En segundo lugar, se necesitan más estudios para abordar las disparidades en la atención prenatal e incluir poblaciones más diversas en la investigación clínica. En tercer lugar, los estudios futuros deben considerar los determinantes sociales de la salud y otros factores que podrían afectar los desenlaces de la salud materna. "Estos pasos ayudarán a lograr el objetivo más amplio de tener madres y bebés más sanos", afirmó la Dra. Nicholson.
Volver a lo básico para mejorar la salud de la mujer
Algunos médicos pueden sentirse decepcionados por el hallazgo principal del informe de evidencia de que ninguna estrategia alternativa de cribado superó la medición rutinaria de la presión arterial, escribieron en un editorial adjunto la Dra. Anne E. Denoble y el Dr. Christian M. Pettker, ambos de la Yale University, en New Haven, Estados Unidos.[3]
Si bien los hallazgos del informe de evidencia pueden ser frustrantes a primera vista, proporcionan una base para mejorar y enmarcar que los mejores métodos de detección existentes son básicos y fundamentales: visitas prenatales periódicas con mediciones de rutina de la presión arterial en el consultorio y detección de proteínas en la orina cuando está clínicamente indicado, puntualizaron.
Sin embargo, la revisión de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos también señaló lagunas persistentes en la investigación que deben abordarse para mejorar significativamente los resultados de la salud materna, apuntaron. Las brechas notables incluyen el número desproporcionadamente bajo de pacientes negras en los estudios actuales y la necesidad de estudios de modelos alternativos de atención prenatal, incluido el uso de monitoreo remoto de la presión arterial y de biomarcadores para detectar y predecir los trastornos hipertensivos del embarazo.
La limitación más sorprendente puede ser el enfoque en la atención prenatal, que lleva a la falta de atención al riesgo de mortalidad posparto, a pesar de que más de la mitad de las muertes relacionadas con el embarazo ocurren después del parto, anotaron los autores.
Aunque las herramientas de cribado actuales pueden usarse en la práctica "con habilidad y poder", se necesita más esfuerzo en múltiples niveles para abordar la crisis de salud materna más grande en Estados Unidos, dijeron.
Ampliar los exámenes de cribado y la atención primaria para obtener beneficios a largo plazo
La detección de trastornos hipertensivos del embarazo "puede y debe estar dentro del ámbito de los internistas", escribieron en un editorial separado los Dres. Srilakshmi Mitta, Cary P. Gross y Melissa A. Simon, de Brown University, Yale University y Northwestern University, respectivamente.[4] La recomendación de ampliar el cribado más allá de la preeclampsia es oportuna, dado el aumento constante de todos los trastornos hipertensivos del embarazo desde 1990, observaron los autores.
El embarazo no es el único momento para la detección, el asesoramiento y el tratamiento de los trastornos hipertensivos, enfatizaron. "Todas las personas que tienen capacidad reproductiva o están planeando un embarazo, junto con aquellas que están en el posparto, deben someterse a pruebas de detección de trastornos hipertensivos, alineando las recomendaciones de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos con las directrices del American College of Obstetricians and Gynecologists, el American College of Cardiology y la American Heart Association", dijeron, y todos los médicos deben participar para identificar y tratarlos, especialmente en minorías raciales y étnicas desatendidas para quienes la atención primaria puede ser su única fuente de atención médica.
"El embarazo es una ventana de oportunidad para influir en el curso de vida actual y futuro, no solo del individuo, sino también del feto(s), de otros niños y de la familia", y una intervención oportuna tiene el potencial de tener un gran impacto en la salud pública, afirmaron.
La Dra. Denoble declaró recibir subvenciones del ealthPartners Institute for Education and Research y del Patient-Centered Outcomes Research Institute.
La Dra. Simon forma parte del Comité Asesor para la Investigación sobre la Salud de la National Institutes of Health Office of Research on Women's Health y es miembro del Community Preventive Services Task Force de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades; fue miembro de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos de 2017 a 2020.
El Dr. Gross reveló subvenciones de Johnson and Johnson y la National Comprehensive Cancer Network (a través de una subvención de AstraZeneca a la NCCN) y honorarios personales de Genentech.
Este contenido fue originalmente publicado en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITOS
Imagen principal: iStock/Getty Images
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Citar este artículo: Se recomienda el cribado de trastornos hipertensivos para todas las mujeres embarazadas - Medscape - 3 de oct de 2023.
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