MILÁN, ITA. Durante el Congreso de la European Respiratory Society (ERS) de 2023, la Dra. Cécile Tromeur del Centre Hospitalier Régional et Universitaire (CHRU) Brest, en Francia, recordó el procedimiento que debe seguirse en caso de sospecha de tromboembolia pulmonar en mujeres embarazadas. Se han validado dos algoritmos específicos (CTEP5 y ARTEMIS) para descartar la tromboembolia pulmonar basándose en la medición del dímero D, sin recurrir necesariamente a imágenes.[1]
La enfermedad tromboembólica venosa (tromboembolia pulmonar o trombosis venosa profunda) afecta a una de cada 1.000 embarazadas y es la segunda causa de mortalidad en los países de altos ingresos, por ejemplo, en Francia representa la segunda causa de muerte entre las mujeres embarazadas. En 60% de los casos, estas muertes están relacionadas con una atención subóptima.
Para explicar estas deficiencias, la Dra. Tromeur mencionó la renuencia de los médicos a utilizar imágenes potencialmente irradiantes en mujeres embarazadas "por miedo a provocar malformaciones fetales", lo cual puede llevar a "descartar erróneamente el diagnóstico de tromboembolia pulmonar sin haber hecho los exámenes necesarios".
Miedo a la radiación
"Este temor es infundado, ya que el umbral en el que aparecen las malformaciones fetales es de 100 mGy". Sin embargo, el nivel de exposición del feto asociado con las imágenes torácicas es <0,1 mGy. Por otro lado, existe un riesgo de cáncer relacionado con la radiación en la madre (principalmente leucemia, cáncer de vejiga y cáncer de mama) en caso de exposición repetida.
Un retraso en el diagnóstico también puede explicarse por la similitud entre los signos clínicos del embarazo y los de la tromboembolia pulmonar (disnea, edema de los miembros inferiores, etc.), añadió la neumóloga, que dice que es "un verdadero desafío para el médico".
Desde 2018 se han validado dos nuevos algoritmos diagnósticos en mujeres embarazadas para casos de sospecha de tromboembolia pulmonar. Cada uno depende de una dosis de dímero D, pero con umbrales distintos.
El primer algoritmo utiliza un umbral de dímero D de 0,5 µg/ ml. En casos de baja probabilidad clínica, niveles de dímero D por debajo de este umbral permiten excluir la tromboembolia pulmonar. Más allá del umbral y en casos de alta probabilidad clínica, se deben realizar imágenes de tórax si la ecografía Doppler venosa de los miembros inferiores parece normal.
El protocolo fue validado en el estudio prospectivo CTEP 5 realizado con 395 mujeres embarazadas que presentaban signos sospechosos (p. ej., dolor torácico, disnea, con o sin hemoptisis, taquicardia).[2]
La tasa de enfermedad tromboembólica venosa diagnosticada fue de 7,1%. No se diagnosticó ninguna tromboembolia pulmonar en los tres meses siguientes a un diagnóstico negativo y el algoritmo permitió excluirla sin recurrir a imágenes en 12% de los casos.
Tres criterios para evaluar
El segundo algoritmo se basa en tres criterios: presencia de hemoptisis, presencia de signos clínicos de trombosis venosa profunda y ausencia de un diagnóstico diferencial de tromboembolia pulmonar. El umbral para el dímero D es de 0,5 µg/ ml, en presencia de solo uno de estos criterios, o 1 µg/ ml en ausencia de cualquier criterio. Si se excede el umbral, es necesario hacer una angiografía por tomografía computarizada de tórax. El ultrasonido Doppler de los miembros inferiores solo debe realizarse en caso de signos clínicos de trombosis venosa profunda.
El rendimiento de este algoritmo se evaluó en el ensayo ARTEMIS, que contó con 498 mujeres embarazadas tratadas por sospecha de tromboembolia pulmonar. La tasa de tromboembolia fue de 4%. El diagnóstico descartó a 39% de las mujeres sin recurrir a un angiografía por tomografía computarizada de tórax. La eficacia del algoritmo parece ser mayor durante el primer trimestre.
Si bien el segundo algoritmo parece ser más eficaz, el primero tiene la ventaja de ser similar al utilizado en la población general, comentó la Dra. Tromeur. En caso de discrepancia, la neumóloga recomendó "confiar en el sentido clínico" y pedir a los compañeros su opinión para tomar una decisión compartida.
En ambos algoritmos, el rendimiento del ultrasonido Doppler venoso parece muy limitado. El examen detectó solo entre 1% y 9% de los casos de trombosis venosa profunda, principalmente en pacientes con síntomas.
En consecuencia, "se recomienda utilizar este examen sobre todo en pacientes con síntomas de trombosis venosa profunda", indicó la Dra. Tromeur.
Antagonistas de la vitamina K y anticoagulantes orales directos: contraindicados
En cuanto a las imágenes torácicas, la realización del gammagrama pulmonar y la angiografía por tomografía axial computarizada es idéntica en términos de diagnóstico. Si es posible, se debe preferir el gammagrama para limitar la exposición de la madre a la radiación, "incluso si la tasa de irradiación parece mayor en el feto" (<0,1 mGy), en comparación con la angiografía por tomografía axial computarizada (<0,01 mGy).
"En todos los casos, si no se dispone de gammagrama, se debe realizar una angiografía por tomografía axial computarizada para tener la certeza de que se puede descartar el diagnóstico de tromboembolia pulmonar", insistió la neumóloga.
En cuanto al tratamiento de la tromboembolia pulmonar, no se han llevado a cabo ensayos aleatorizados en esta población. Para mujeres embarazadas, el tratamiento anticoagulante de primera línea recomendado es la heparina de bajo peso molecular, que no supone ningún riesgo para el feto porque no atraviesa la barrera placentaria.
Sin embargo, los antagonistas de la vitamina K y los anticoagulantes orales directos están contraindicados debido a su capacidad para atravesarla y por el riesgo asociado de malformaciones fetales.
En sus últimas recomendaciones, la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) aconsejó una anticoagulación de corta duración (3 meses durante el embarazo y 6 semanas cuando la tromboembolia se produce después del parto), ya que la tasa de recurrencia es baja después de un evento ocurrido durante el embarazo.[3]
Para más contenido suscríbase a nuestros boletines y siga a Medscape en Facebook, X (antes conocido como Twitter), Instagram y YouTube.
CRÉDITOS
Imagen principal: Dreamstime
Medscape Noticias Médicas © 2023 WebMD, LLC
Citar este artículo: Tromboembolia pulmonar en pacientes embarazadas: ¡no dejarla pasar! - Medscape - 26 de sep de 2023.
Comentario