La artritis reumatoide y el lupus eritematoso generalizado son enfermedades autoinmunes sistémicas asociadas con complicaciones en distintos órganos y sistemas, incluso a nivel cardiovascular. Los pacientes con estas enfermedades autoinmunes no solo tienen mayor riesgo de presentar un evento cardiovascular, también tienen un mayor riesgo de complicaciones y mayor mortalidad posterior al evento.[1] Sin embargo, en este grupo de pacientes los antimaláricos han demostrado efectos benéficos a nivel cardiovascular sumado a sus efectos terapéuticos para la enfermedad de base.
Los antimaláricos son una parte importante del tratamiento a largo plazo para el manejo de la artritis reumatoide y el lupus eritematoso generalizado, donde su uso se ha asociado con la reducción de actividad en múltiples órganos y sistemas, incluyendo síntomas, inflamación en serosas, nefritis lúpica y exacerbaciones de la enfermedad.[2] A nivel cardiovascular clásicamente se describe que el uso de antimaláricos puede prolongar el intervalo QT, pero no aumenta el riesgo de desarrollar arritmias y su uso se ha asociado con una disminución del riesgo cardiovascular.[3,4]
Los antimaláricos son una familia ampliamente utilizada para el tratamiento del lupus eritematoso generalizado y de la artritis reumatoide, por lo que es importante conocer los factores que pueden tener un efecto sobre su efectividad.
Aunque se ha encontrado que el cumplimiento terapéutico de los pacientes es mucho menor a lo ideal, no existía información sobre su impacto en los efectos cardiovasculares de los antimaláricos.[5]
Recientemente un grupo de investigadores canadienses buscó evaluar si el apego a los antimaláricos a lo largo del tiempo se asociaba con la incidencia de eventos cardiovasculares.[6] En este estudio retrospectivo los autores recolectaron datos poblacionales obtenidos del programa de cuidados en salud universales de Canadá. Incluyeron a todos los pacientes adultos con el diagnóstico nuevo de artritis reumatoide o lupus eritematoso generalizado, codificado en el expediente y confirmado en una visita con un reumatólogo, que recibieron la prescripción de algún antimalárico desde 1997 a 2015. Se recolectaron datos demográficos, comorbilidades y tratamientos asociados con eventos cardiovasculares. Se dividió el seguimiento en periodos de 90 días y se utilizó el número de días cubiertos (NDC) como un indicador de cumplimiento terapéutico.
Se dividió a los pacientes en tres grupos: los que descontinuaron el tratamiento (NDC: = 0), incumplimiento (NDC: 0 a 0,80) y cumplimiento (NDC: ≥ 0,80). El desenlace primario fue el compuesto para eventos cardiovasculares que incluyó infarto de miocardio, ictus isquémico y tromboembolismo venoso. Se excluyeron pacientes con eventos cardiovasculares previos a la fecha de inicio.
Se dio seguimiento a los pacientes hasta que experimentaran un evento cardiovascular, fallecieran por cualquier causa, salieran del área de estudio o al finalizar el periodo de estudio. Se calcularon las tasas de incidencia por cada 1.000 pacientes-año, las relaciones de tasas de incidencia con un modelo univariable y un análisis de Cox ajustado a variables confusoras para estimar el efecto de la variación en el cumplimiento terapéutico en el riesgo de eventos cardiovasculares.
Se incluyeron 14.644 pacientes con artritis reumatoide y 1.894 con lupus eritematoso generalizado. El seguimiento promedio en periodos de 90 días fue de 35 (DE: 19). En estos periodos de seguimiento 59% de los pacientes descontinuó el fármaco, 19% incumplió y 22% cumplió el tratamiento. Durante una media de 9 años de seguimiento, 13,2% de los pacientes experimentó un evento cardiovascular. En los periodos donde se descontinuó el fármaco hubo 1.394 eventos cardiovasculares, 393 en el periodo de incumplimiento y 387 en el de cumplimiento. Las tasas de incidencia para eventos cardiovasculares para los periodos de descontinuación, incumplimiento y cumplimiento fueron de 16,83, 14,75 y 12,44 por 1.000 años-paciente, respectivamente. El odds ratio ajustado (ORa) para un evento cardiovascular en un periodo de cumplimiento al antimalárico fue de 0,72 (IC 95%: 0,64 a 0,81) en comparación con descontinuar el tratamiento. Los resultados fueron similares para infarto de miocardio (ORa: 0,62; IC 95%: 0,51 a 0,75), ictus isquémico (ORa: 0,45; IC 95%: 0,36 a 0,58) y tromboembolismo venoso (ORa: 0,65; IC 95%: 0,46 a 0,93) analizados individualmente.
No existieron diferencias significativas al comparar a los pacientes por su enfermedad de base (artritis reumatoide frente a lupus eritematoso generalizado) o sexo. Por otra parte, existió una mayor reducción de riesgo en pacientes con 65 años o más en comparación con pacientes más jóvenes (reducción de riesgo: 41% frente a 17%; p = 0,02). Al ajustar el análisis a periodos distintos (30 y 180 días) los resultados fueron similares.
Los autores concluyen que el efecto protector que tiene el tratamiento con antimaláricos se observa únicamente cuando existe buen cumplimiento terapéutico. No se encontró un efecto protector cuando los pacientes no tomaban menos de 90% de la dosis prescrita, mientras que el efecto protector fue mucho más importante en pacientes con mayor edad, probablemente por su elevado riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares.
La gran muestra incluida hace que estos resultados tengan una buena validez externa y un gran poder estadístico. Aun así, se debe tener en cuenta que las definiciones de la enfermedad fueron bastante laxas y no se confirmó que los pacientes cumplieran con los criterios de clasificación establecidos internacionalmente. Tampoco se identificó cuál fue la causa en los periodos de suspensión del antimalárico, las cuales pueden incluir recomendación del médico tratante o efectos adversos graves. Asimismo, los pacientes que tienen mayor cumplimiento podrían llevar un estilo de vida más saludable en general y esto podría contribuir a un menor riesgo cardiovascular. Este es el primer estudio que demuestra que los efectos cardiovasculares de los antimaláricos solamente se observan en pacientes con buen cumplimiento terapéutico.
Opinión del experto
Este estudio nos recuerda la importancia del cumplimiento terapéutico. No importa si tenemos el fármaco más efectivo, este solo puede tener su efecto si es utilizado de manera adecuada. El cumplimiento terapéutico es un factor que generalmente se omite en las consultas debido a que es difícil de estimar de manera certera. Aunque existen algunas intervenciones que pueden ayudar a nuestros pacientes a mejorar su cumplimiento, primero se tiene que reconocer el tamaño del impacto que este puede tener en el tratamiento. Estudios como este nos ayudan a tomar conciencia de la importancia del cumplimiento terapéutico.[7] Por ahora podemos concluir que es importante explicar a los pacientes que aunque los antimaláricos tienen múltiples efectos benéficos, estos parecen limitarse a su cumplimiento adecuado.
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Citar este artículo: Beneficio cardiovascular de los antimaláricos limitado a pacientes con buen apego - Medscape - 27 de sep de 2023.
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