Admisiones hospitalarias inadecuadas asociadas a un riesgo más de tres veces mayor de eventos adversos

Los pacientes con admisiones hospitalarias inadecuadas presentaron un riesgo más de tres veces mayor de sufrir eventos adversos que aquellos con ingresos apropiados, según un estudio publicado en BMC Medicine.^[1]

El artículo, del Grupo de Investigación en Resultados de Salud del Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria, informa los resultados de un estudio observacional llevado a cabo durante una semana con pacientes hospitalizados de cada una de las unidades de atención hospitalaria del hospital de alta complejidad en Madrid. Las admisiones hospitalarias inadecuadas también duplicaron la media de eventos adversos por paciente (0,27 frente a 0,12).

De 558 pacientes hospitalizados, 13% se identificó como admisiones hospitalarias inadecuadas y de estos 16% presentó eventos adversos. Por el momento de la atención sanitaria en la que se presentó el evento adverso, la mayoría fue en el área de hospitalización (71,3%), tras el procedimiento (13,8%), durante el procedimiento (12,5%) y en el proceso de admisión (2,5%).

Sobre los eventos adversos registrados en el estudio (80), más de la mitad (51,2%) fue moderado o grave y 98,7% requirió atención sanitaria adicional. El tipo más frecuente fue por infección asociada a la asistencia sanitaria (38,8%), seguido de complicaciones del procedimiento (26,3%), complicaciones en el cuidado (26,3%), efectos negativos del tratamiento farmacológico (5%) y otros (3,8%).

En diversos modelos la admisión hospitalaria inadecuada fue una variable predictiva de los eventos adversos posteriores y del número de estos por paciente.

Los autores comentaron a Medscape en español que si bien era aceptado que todo uso excesivo de la salud implique un riesgo innecesario de que los pacientes presenten eventos adversos, esta hipótesis hasta ahora no había sido corroborada por estimaciones directas.

"Era ampliamente aceptado, la lógica nos dice esto, pero nadie se había parado a comprobar lo que realmente ocurre en la práctica", comentó el autor correspondiente y uno de los directores del trabajo, Dr. Jorge Vicente-Guijarro, especialista en medicina preventiva y salud pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal, y doctor en Ciencias de la Salud.

El estudio fue dirigido por el jefe de Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del hospital, Dr. Jesús María Aranaz Andrés, y fue proyecto de doctorado de un médico especialista en medicina preventiva y salud pública del mismo hospital universitario, el Dr. Diego San José Saras.

"Cuando se busca la causalidad de los eventos adversos se tiende a decir que no hay una única causa y que todo es una suma de errores, lo que desemboca en los efectos adversos. Inicialmente pensamos que la inadecuación podría estar dentro de todas esas causas, pero no dejaba de ser una hipótesis", destacó el primer autor, Dr. San José Saras.

Con los resultados de este estudio los autores resaltaron que no hablan de causalidad, sino de asociación. "Quizá la admisión inapropiada sea una posible causa, mas para ver si realmente se puede considerar como causa o no habrá que desarrollar otros estudios longitudinales. De momento solo hemos encontrado asociaciones", destacó el especialista.

"Este es un tema del que se habla mucho pero se escribe o se estudia relativamente poco", manifestó a Medscape en español la Dra. Viviana Rodríguez, certificada en Seguridad del paciente por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) de Estados Unidos, coordinadora del Departamento de Calidad, seguridad del Paciente y Gestión Clínica del Instituto de efectividad clínica y sanitaria (IECS), institución académica independiente afiliada a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), que no participó en el estudio.

La Dra. Rodríguez, experta en Calidad de Atención de Salud, señaló que el sobreuso de la hospitalización esta mucho menos estudiado que el sobreuso de tratamientos farmacológicos, procedimientos invasivos o dispositivos. Afirmó que es un tema relevante que no es fácil de estudiar. Consideró al estudio como con una buena calidad metodológica, por cumplir todos los requisitos para un estudio de corte transversal, con un número de pacientes representativo para lo que estaban buscando, pero aclaró: "Como todos los estudios transversales, forman hipótesis que después se debe trabajar más profundamente."

Un estudio pionero

Por la metodología empleada es un estudio es pionero que combina diferentes versiones de instrumentos de medición estandarizados, validados y ampliamente aceptados a la misma muestra de 558 pacientes. Los autores utilizaron 5 instrumentos validados junto con una revisión de la historia clínica de cada paciente.

Para detectar y caracterizar los eventos adversos, definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como cualquier incidente de seguridad derivado de la atención médica que causa daño, sufrimiento, discapacidad o muerte de un paciente, utilizaron la metodología del Harvard Medical Practice Study:  el Screening Review Form (SRF) para el cribado de eventos adversos a partir de la identificación de situaciones de alerta en la historia clínica y el Cuestionario modular (MRF2) para su confirmación en los cribados positivos. El cuestionario modular permitió además definir características, tipo, evitabilidad, impacto para el paciente y días adicionales de estancia hospitalaria derivados de los eventos adversos, entre otros datos.

Para medir las admisiones hospitalarias inadecuadas utilizaron dos herramientas cuya aplicación es independiente del diagnóstico: Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) para pacientes adultos y la adaptación pediátrica del mismo (p-AEP).

Como filtro de calidad adicional utilizaron los criterios de infección establecidos por la herramienta de medición Point Prevalence Survey of healthcare-associated infections (PPS) del Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) para la detección de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, combinado con la aplicación del cuestionario modular.

La Dra. Rodríguez advirtió sobre aspectos que pueden estar sesgando los resultados. Mencionó que 20 de los 72 pacientes con criterio de hospitalización inadecuada ya tenían un evento adverso previo, factor que solo se analizó como variable en el caso de las úlceras por presión, y que puede haber pacientes que se ingresaron porque ya habían tenido un evento adverso previo y el temor o la medicina defensiva generan un sesgo hacia la hospitalización. "En algunos eventos el riesgo es mayor si ya se cursó uno previo, como en el caso de las infecciones asociadas a los cuidados de la salud".

Asimismo, la especialista destacó que sería interesante conocer el riesgo de estos pacientes a sufrir eventos adversos si hubieran sido atendidos en ámbitos adecuados inmediatamente luego de su hospitalización. También cuestionó si la herramienta de clasificación de adecuación de hospitalización es tan precisa para hacer la valoración en pacientes psiquiátricos sin condiciones de quedarse en casa o ir a otra institución. "Estas cuestiones que la herramienta puede no detectar son las que me preocupan".

Destacó que debe considerarse el personal que atiende inicialmente a los pacientes, donde pueden ocurrir procesos desviados de la naturaleza de lo que debería. Este estudio se realizó en un hospital público de Madrid, y consultada por la posibilidad de sesgos en atención del sistema público y privado, la médica no cree que en el ámbito europeo donde se realizó el estudio existan sesgo por tipo de población. Pero reconoce que en Latinoamerica, la hospitalización en ambos hábitos se ven decisiones condicionadas por necesidad social, u otros intereses que podrían arrojar resultados de admisión hospitalaria inadecuada diferentes.

"El estudio es un excelente punto de partida para plantear diseños más robustos", agregó, sugiriendo específicamente seleccionar una población más acotada en pacientes donde la definición sea más homogénea.

Enfrentar el problema sin culpabilizar

El Dr. San José Saras destacó que es imposible que no haya errores asistenciales, que juzga inherentes a la práctica clínica, así como eventos adversos, "pero hay que cambiar y pensar: 'Esto va a ocurrir y estamos para intentar mejorar en esa línea'. Y la manera de mejorar es acabar con la cultura de punitividad, tratar de divulgar esos problemas y poder encontrar áreas de mejora".

El camino para conseguirlo sería crear un ambiente de trabajo eficiente y productivo donde el profesional no tenga miedo de reconocer que ha podido ocurrir algún tipo de incidente para así trabajar para mejorarlo. El Dr. Vicente-Guijarro propuso "hablar siempre con empatía, sabiendo la realidad a la que se enfrenta ese profesional de salud, porque es muy fácil decirle lo que quizás haya podido hacer mal o lo que podría haber hecho mejor, pero en la rutina asistencial muchas veces hay complejidades que a otros especialistas se les puede escapar".

En ese escenario sin entornos punitivos ni culpas, donde se trabaja en conjunto para que no vuelvan a repetirse consecuencias graves, los autores responden a la pregunta de cómo enfrentar el problema afirmando que incluso cajas negras y benchmarking tendrían su lugar. Si fueran bien utilizados, dirigidos de manera apropiada, basados en la transparencia y sin generar tensión adicional, el benchmarking serviría para identificar las mejores prácticas, para que el resto de centros puedan replicarlas y aumentar su estándar a ese mismo punto. (Nota de la editora: El benchmarking es un proceso con el objetivo de evaluar y mejorar la calidad en la prestación de los servicios mediante la referencia externa).^[2]

El Dr. Vicente-Guijarro añadió que la adecuación sanitaria es un área en la que no hay blancos o negros, sino muchos matices. Incluso a veces las recomendaciones de las distintas guías de práctica clínica son contradictorias y no están exentas de limitaciones. Por ejemplo, no siempre contemplan las preferencias del paciente que en algunos casos pueden inclinar la balanza hacia indicar un determinado procedimiento.

Impacto y responsabilidad ampliada

Cada vez existen más segundas y terceras víctimas, ya que el profesional sanitario e incluso la propia institución también se pueden considerar víctimas de un evento adverso por las repercusiones indirectas que les va a provocar, comentó el Dr. Vicente-Guijarro. A la par, extrapolando los datos de este estudio a los más de 70 hospitales con más de 500 camas que hay en España, los eventos adversos desarrollados después de admisiones hospitalarias inadecuadas podrían estar generando cada año al Sistema Nacional de Salud un coste extra de 322 millones de euros, en cálculo de los autores del artículo,

El director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, Ph. D., declaró que la seguridad del paciente es una responsabilidad colectiva. Este año, en el Día Mundial de la Seguridad del Paciente (17 de septiembre), se resaltó la importancia involucrar a pacientes, familias y cuidadores en todos los aspectos de la atención. "Los sistemas de salud deben trabajar mano a mano con pacientes, familias y comunidades para que estos puedan asumir con conocimiento de causa la defensa en la atención que reciben, y para que cada persona pueda recibir la atención segura, digna y compasiva que merece", expresó en la conferencia que dio origen a la primera Carta sobre los derechos de seguridad del paciente lanzada a consulta pública como parte de las actividades en el marco de la seguridad del paciente.

La Dra. Rodríguez comentó que en la toma de decisión compartida con la familia se necesita de la educación del paciente acerca del ámbito correcto para trabajar. En el caso de la hospitalización, como todo lo que tiene que ver con el uso adecuado, necesita de mucha educación desde el sistema de salud hacia el paciente para que comprenda qué es lo correcto y adecuado. En su opinión, se requiere más tiempo del personal de salud para hablar con el paciente en cada caso y explicar lo que es necesario, por qué y los riesgos de cada opción. Añadió que en los ámbitos ambulatorios de las emergencias hay mucho estrés y el personal está enfocado en las situaciones prioritarias y hacen falta más tiempo y capacitación del personal de salud para contener la ansiedad de los pacientes.

"La situación ideal es que el paciente entienda qué es lo mejor para él, pero no por el temor de tener o no eventos adversos, porque eso se debe prevenir por otro camino. Nadie debería tener miedo a hospitalizarse", concluyó la Dra. Rodríguez.

Los doctores Vicente-Guijarro y San José Saras han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Rodríguez ha recibido en los últimos tres años subsidios para investigación de Fundación Pfizer Global y Johnson & Johnson y ha sido parte del Advisory Board en Seguridad del paciente en 2022 para BD.

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CRÉDITOS
Imagen principal: Stokkete/Dreamstime
Figura 1: Dr. Jorge Vicente Guijarro
Figura 2: Dr. Diego San José Saras
Figura 3: Viviana Rodriguez

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Citar este artículo: Admisiones hospitalarias inadecuadas asociadas a un riesgo más de tres veces mayor de eventos adversos - Medscape - 25 de sep de 2023.