En un nuevo argumento en la disputa sobre la prudencia del tratamiento "puente" temprano con glucocorticoesteroides para el manejo de la artritis reumatoide, investigadores neerlandeses plantearon en un nuevo metanálisis que la Guía del American College of Rheumatology (ACR) es demasiado cauta.[1]
En el estudio, publicado en Annals of the Rheumatic Diseases, se examinaron tres ensayos aleatorizados de tratamiento puente frente a tratamiento no puente.[1] Los hallazgos "subrayan los beneficios del tratamiento puente y demuestran que los que hacen puente no utilizan más glucocorticoides tras el periodo de puente previsto, en comparación con los que no lo hacen, durante un seguimiento de 2 años", declaró en una entrevista la coautora del estudio, Sytske Anne Bergstra, Ph. D., investigadora posdoctoral del Leiden University Medical Centre, en Leiden, Países Bajos.
Sytske Anne Bergstra, Ph. D.
Sin embargo, un investigador estadounidense que ayudó a crear la Guía del American College of Rheumatology publicada en el 2021 reaccionó impasible al nuevo estudio. "Esta publicación no ha hecho nada para calmar mis inquietudes", dijo en una entrevista el Dr. Joel Kremer, fundador y presidente de la CORRONA Research Foundation (CRF) y profesor emérito de medicina en el Albany Medical College, en Nueva York, Estados Unidos.
La cuestión es si los pacientes con artritis reumatoide incipiente deben tratarse temporalmente con glucocorticoesteroides para proporcionarles un alivio rápido. La guía del American College of Rheumatology de 2021 sobre el manejo de la artritis reumatoide afirma que los glucocorticoesteroides a corto plazo no deben "prescribirse sistemáticamente", pero señala que siguen siendo "frecuentemente necesarios para aliviar los síntomas" antes de administrar tratamientos modificadores de la enfermedad.[2] La guía añade que "estas recomendaciones se hicieron en reconocimiento de la frecuente dificultad para disminuir los glucocorticoesteroides, lo que lleva a un uso prolongado indeseable y a la creciente evidencia de su impacto negativo en los resultados a largo plazo para los pacientes, incluido el riesgo de infección, osteoporosis y enfermedad cardiovascular, en la artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas".
Por su parte, en sus recomendaciones de 2022, la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) afirmó que los glucocorticoesteroides a corto plazo "deben tenerse en cuenta al iniciar o cambiar los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, en diferentes esquemas de dosis y vías de administración, pero deben reducirse de forma gradual y suspenderse tan rápido como sea clínicamente factible".[3]
Los miembros del equipo neerlandés responsable del nuevo metanálisis han sido partidarios del tratamiento "puente". Para el nuevo informe, analizaron tres estudios, incluido uno dirigido por un miembro del equipo. Cada estudio tenía al menos un grupo de pacientes con artritis reumatoide aleatorizados al tratamiento puente con glucocorticoides. Los pacientes también tomaban fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.
Hubo 252 pacientes en los grupos del estudio que empezaron con el puente (edad promedio: 52 años; 68% mujeres) y otros 373 pacientes (edad promedio: 53 años; 67% mujeres) estudiados.
Los investigadores descubrieron que el uso de glucocorticoesteroides era mayor entre los tratados con "puente" a los 12 meses (odds ratio: 3,27; intervalo de confianza [IC] de 95%: 1,06 a 10,08), pero el exceso de riesgo a los 18 meses (OR: 1,60; IC 95%: 0,46 a 5,60) y a los 24 meses (OR: 1,70; IC 95%: 0,58 a 4,97) descendió por debajo de la significación estadística. Además, informaron que "los pacientes que recibieron tratamiento puente mejoraron más rápidamente (p < 0,001) en los primeros 6 meses y requirieron significativamente menos cambios en los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (incidence rate ratio: 0,59; IC 95%: 0,38 a 0,94)".
"Con base en nuestros resultados, combinados con dos publicaciones anteriores, demostramos que la mayoría de los pacientes que participan en ensayos clínicos con programas protocolizados de reducción progresiva son capaces de dejar los glucocorticoesteroides tras el puente", afirmó Bergstra.[4,5] "También confirmamos los conocidos efectos clínicos a corto plazo y demostramos que los pacientes que utilizan tratamiento puente con glucocorticoesteroides requieren menos cambios de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad". Para una reevaluación de la Guía del American College of Rheumatology, esta evidencia debería combinarse con toda la otra que demuestra los beneficios clínicos a corto y largo plazo del tratamiento puente con glucocorticoesteroides, pero también con los datos sobre los posibles efectos secundarios a diferentes dosis".
Añadió que "la aplicación de protocolos predefinidos de reducción progresiva puede ayudar a los médicos y a los pacientes a suspender los glucocorticoesteroides tras el puente". En cuanto a las limitaciones, "los pacientes incluidos en estos ensayos pueden diferir de aquellos en la práctica asistencial. No podemos estar seguros de que estos resultados puedan generalizarse a toda la población de pacientes".
Dr. Joel M. Kremer
El Dr. Kremer, coautor de la Guía del American College of Rheumatology, señaló que los pacientes que tomaron glucocorticoesteroides en fase temprana tenían muchas más probabilidades de seguir tomándolos a los 12 meses.
Por definición, el "tratamiento puente" es temporal, observó, un periodo breve para ayudar a los pacientes a tolerar la artritis reumatoide hasta que los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad hagan efecto. Pero en los estudios, muchos tomaron claramente los fármacos durante periodos prolongados. En esos casos, "no es un puente" y el riesgo es que "se está tratando a personas con una enfermedad de por vida con dosis de glucocorticoides que se ha demostrado en múltiples estudios que son peligrosas".
Añadió que, si bien el exceso de probabilidad de que estos pacientes siguieran tomando los fármacos a los 18 o 24 meses no se consideró estadísticamente significativo en el metanálisis, los intervalos de confianza eran inusualmente amplios. Eso plantea dudas sobre si algunos de los pacientes en efecto permanecen con los fármacos.
El Dr. Kremer agregó que aún puede ser apropiado administrar glucocorticoides a los pacientes con malestar, aunque en esos casos es crucial retirarlos lo antes posible. Lo mejor, sin embargo, es no recetarlos en absoluto. "Si se puede evitarlos", concluyó, "hay que evitarlos definitivamente".
El estudio se realizó sin financiación externa. Bergstra, Ph. D., declaró haber recibido becas de Pfizer, y algunos de los otros autores del estudio declararon tener diversas relaciones con la industria. El Dr. Kremer ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITOS
Imagen principal: Dreamstime
Figura1: Anne Bergstra-Sytske
Figura 2: Mitchel L. Zoler/MDedge News
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Citar este artículo: El tratamiento puente con esteroides para la artritis reumatoide obtiene nuevos apoyos, pero persisten las inquietudes - Medscape - 25 de sep de 2023.
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