La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) que responden a largo plazo a la inmunoterapia continuarán recibiendo tratamiento durante más de dos años. Sin embargo, la mejor evidencia disponible hasta la fecha indica que recibir inmunoterapia después de este tiempo probablemente no ofrezca ningún beneficio en la sobrevida.[1]
Teniendo en cuenta los datos, ¿por qué muchos médicos siguen indicando inmunoterapia para sus pacientes más allá de los dos años? ¿Es un exceso de precaución? ¿Un deseo de datos más definitivos? ¿O es simplemente una decisión que los oncólogos toman en función de cada paciente?
La Dra. Lova Sun, oncóloga médica, profesora adjunta de medicina de la Perelman School of Medicine en la University of Pennsylvania, en Filadelfia, Estados Unidos, cree que la inconsistencia general entre los datos y la práctica clínica "probablemente refleja dudas significativas por parte de los médicos, los pacientes o ambos sobre si deben suspender un tratamiento que todavía está 'funcionando'".
El Dr. H. Jack West, oncólogo médico del City of Hope Comprehensive Cancer Center en Duarte, Estados Unidos, estuvo de acuerdo y agregó que "en una situación ambigua, una población residente en Estados Unidos se inclinaría por el tratamiento excesivo". Sin "evidencia incontrovertible" de que la inmunoterapia debería suspenderse a los dos años, "muchos, muchos, muchos pacientes y médicos van a favorecer seguir 'haciendo lo que están haciendo' en ausencia de una toxicidad prohibitiva o una progresión de la enfermedad clínicamente significativa", recalcó el Dr. West.
Un factor que se suma a esta ambigüedad: la mayoría de los estudios fundamentales que examinan la inmunoterapia de primera línea en el cáncer de pulmón de células no pequeñas limitan la duración de la terapia a dos años.[2]
Otro factor clave es la ausencia de datos prospectivos sobre cuándo suspender el tratamiento en estos pacientes, según el Dr. Martin Reck, Ph. D., jefe de oncología torácica de la Lung Clinic Grosshansdorf, en Grosshansdorf, Alemania.
"Nunca hemos investigado prospectivamente la correlación entre la duración de un bloqueo de un punto de control y la eficacia del tratamiento", señaló el Dr. Reck, "y este es un gran problema". Significa que "realmente no sabemos cuánto tiempo debemos tratar al paciente".
Para complicar más las cosas, algunos datos sugieren que más terapia puede ser mejor. El reciente ensayo Checkmate 153, por ejemplo, encontró que los pacientes que no tenían signos de progresión de la enfermedad y que recibieron nivolumab de duración fija durante un año tuvieron una sobrevida global y libre de progresión significativamente más corta que aquellos que recibieron tratamiento de forma indefinida.[3]
Sin embargo, los ensayos aleatorios con seguimiento a más largo plazo sugieren que se pueden mantener respuestas duraderas durante años después de suspender la inmunoterapia.
Los datos del ensayo KEYNOTE-024, por ejemplo, encontraron que más de 45% de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico y expresión elevada de ligando 1 de muerte programada (PD-L1) en el tumor, que recibieron pembrolizumab durante dos años, permanecían vivos a los cinco años sin tratamiento adicional ni progresión de la enfermedad. Otro ensayo, KEYNOTE-407, demostró resultados de sobrevida a cinco años similares entre pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas escamoso avanzado, independientemente del estado del ligando 1 de muerte programada, que completaron dos años de quimioterapia más pembrolizumab seguido de pembrolizumab en mantenimiento.
Sin embargo, con estos estudios "solo podemos especular sobre si la proporción de pacientes vivos sin progresión sería sustancialmente mayor si el tratamiento con inmunoterapia continuara por más tiempo", escribió el Dr. West en un editorial reciente.[2]
Quizás los datos más reveladores hasta el momento provengan de un reciente análisis retrospectivo realizado por la Dra. Sun y sus colaboradores.[1] Los investigadores compararon directamente los resultados de sobrevida entre los pacientes que continuaron recibiendo inmunoterapia indefinidamente con los resultados de los pacientes a quienes se les suspendió la inmunoterapia a los dos años.
El estudio publicado en JAMA Oncology, que se centró en 706 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que completaron dos años de terapia, encontró que solo 16% dejó de recibir terapia con inhibidores de puntos de control inmunológico a los dos años, mientras que el restante 84% continuó recibiendo tratamiento indefinidamente.
Entre los pacientes que continuaron recibiendo inmunoterapia durante dos años adicionales, la sobrevida global no fue mejor que entre aquellos que dejaron de recibirla al cabo de dos años. Incluso entre los 11 pacientes cuya condición progresó cuando se suspendió la terapia, a la mayoría les fue bien después de reanudar el tratamiento.
Sin embargo, el diseño retrospectivo de los hallazgos limita su impacto.
Sin "datos más definitivos sobre cuándo se puede suspender el tratamiento", muchos continúan "indefinidamente siempre y cuando el paciente tolere el tratamiento y la enfermedad no progrese", escribieron en una revisión reciente el Dr. Conor E. Steuer y el Dr. Suresh S. Ramalingam, del Winship Cancer Institute de la Emory University, en Atlanta, Estados Unidos.[4]
¿Impacto en la práctica?
La Dra. Sun ve los hallazgos de su equipo no como una recomendación para suspender la inmunoterapia para todos los pacientes a los dos años, sino más bien como "un dato que puede brindar tranquilidad a profesionales y pacientes que desean suspenderla a los dos años".[1]
Sin embargo, en última instancia, la decisión sobre cuándo o si suspender la inmunoterapia en pacientes con respuesta a largo plazo son "individualizados y requieren una toma de decisiones compartida y la consideración de la historia clínica, las preferencias y la tolerancia al riesgo de cada paciente", explicó la Dra. Sun.
El Dr. Reck estuvo de acuerdo y señaló que hasta que los ensayos prospectivos evalúen un abordaje fijo, la duración de la inmunoterapia "debe ser determinada por el médico tratante y cada paciente".
Para un paciente con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico que está teniendo una respuesta excelente al bloqueo de los puntos de control, "tenemos cierto miedo de suspender la inmunoterapia", explicó el Dr. Reck, "porque tenemos miedo de que pueda recaer". Sin embargo, acotó, para los pacientes que tienen una respuesta estable a la terapia, puede tener sentido considerar suspender el bloqueo de los puntos de control.
Además de los resultados de sobrevida, los oncólogos también deben considerar la calidad de vida. Detener el tratamiento a los dos años conlleva un "menor riesgo de efectos tóxicos, menos tiempo de tratamiento para los pacientes y costos considerablemente más bajos para nuestro sistema de atención médica", listó el Dr. West.
Pero para que una estrategia fija se convierta en una práctica más habitual, la carga de conseguir esa evidencia es alta, reconoció el Dr. West.
El Dr. Jonathan W. Goldman dice que comprende la mentalidad: "Si todo va bien, ¿por qué debería cambiar?".
Según su experiencia, a los dos años de inmunoterapia, la mayoría de los pacientes "dicen que se sienten muy bien" y "no les importa venir cada cuatro o seis semanas, dependiendo del fármaco", relató el Dr. Goldman, director de ensayos clínicos en oncología torácica en el UCLA Medical Center en Santa Mónica, Estados Unidos.
El Dr. Goldman agregó que, en el futuro, en lugar de continuar la inmunoterapia indefinidamente, los médicos podrían intentar mantener al paciente "en la mejor respuesta posible", añadiendo una intervención, como la radioterapia corporal estereotáxica o la ablación radiológica, cuando sea necesario.
"Puede ser que muchos de estos pacientes con enfermedades controladas a largo plazo no se curen en el sentido tradicional", apuntó el Dr. Goldman, "sino que hayan controlado un cáncer que potencialmente podría durar años o incluso décadas con atención continua".
La Dra. Sun declaró tener relaciones con Regeneron, GenMab, Seagen y Bayer y ha recibido financiación institucional de Blueprint Research, Seagen Research e IO Biotech Research. El Dr. West declaró tener relaciones con AstraZeneca, Genentech/Roche, Merck y Regeneron fuera del trabajo presentado. El Dr. Reck declaró tener relaciones con Amgen, AstraZeneca, BMS, Boehringer-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, GSK, Lilly, Merck, MSD, Mirati, Novartis, Roche Regeneron y Pfizer.
Para más contenido suscríbase a nuestros boletines y siga a Medscape en Facebook, X (antes conocido como Twitter), Instagram y YouTube.
CRÉDITOS
Imagen principal: Sebastian Kaulitzki/Dreamstime
Medscape Noticias Médicas © 2023 WebMD, LLC
Citar este artículo: Muchos pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas reciben inmunoterapia "indefinidamente", ¿los beneficia? - Medscape - 22 de sep de 2023.
Comentario