Bienvenidos a Factor de impacto, su dosis semanal de comentarios sobre un nuevo estudio en medicina. Soy el Dr. F. Perry Wilson de la Facultad de Medicina de Yale.
¿Cómo saber si una afección se debe a una infección? Parece una pregunta obvia, ¿verdad? En la era posterior a Van Leeuwenhoek podemos observar cualquier parte del cuerpo enferma bajo un microscopio y ver microbios, ya sabe, los sospechosos habituales. Excepto, cuando no podemos. Y hay muchos casos en los que no podemos: cuando el microorganismo es demasiado pequeño para visualizarlo sin técnicas de imagen más modernas, como en el caso de los virus, o cuando el patógeno es poco numeroso o es difícil de cultivar, como Mycobacterium.
Descubrir que una afección es el resultado de una infección no es solo un ejercicio para médicos del siglo XIX. Después de todo, fue en 2008 cuando el Dr. Barry Marshall y el Dr. Robin Warren ganaron su Premio Nobel por demostrar que las úlceras gástricas, que durante mucho tiempo se pensó que se debían al "estrés", estaban causadas en realidad por un diminuto microbio llamado Helicobacter pylori.
Y esta semana analizamos un estudio que, una vez más, empieza a proponer que una afección que se creía más o menos aleatoria —la angiopatía amiloide cerebral— puede ser en realidad el resultado de una enfermedad infecciosa.[1] Hablamos de este artículo, publicado en JAMA, que es un magnífico ejemplo de epidemiología a la antigua usanza. Pero pongámonos primero al día sobre la angiopatía amiloide cerebral.
La angiopatía amiloide cerebral se caracteriza por el depósito de proteína amiloide en el cerebro. Aunque existen algunas causas genéticas, son bastante raras y se cree que la mayoría de los casos son idiopáticos. Análisis recientes indican que entre 5% y 7% de los adultos mayores cognitivamente normales la padecen, pero la tasa es mucho mayor entre los que sufren hemorragia intracerebral, es decir, ictus hemorrágico.[2] De hecho, la angiopatía amiloide cerebral es la segunda causa más común de ictus hemorrágico, solo superada por la hipertensión arterial mal controlada.
En la mayoría de los libros de texto se sigue describiendo la angiopatía amiloide cerebral como una afección esporádica, pero ha habido algunos estudios curiosos que plantean que puede ser transmisible. Este artículo de Nature destaca casos que parecían presentarse tras la administración de hormona pituitaria cadavérica.[3]
Otros estudios han demostrado una posible transmisión a través de injertos de duramadre e instrumentos neuroquirúrgicos, pero a pesar de esas pistas, no se ha identificado ningún microorganismo infeccioso. Algunos han propuesto que el largo periodo de latencia y la dificultad de encontrar un microbio etiológico apuntan a una enfermedad priónica aún desconocida; sin embargo, estos estudios son más o menos series de casos. El nuevo artículo de JAMA nos proporciona, si no una evidencia incontrovertible, un conjunto bastante aceptable de "huellas dactilares".
Esta es la idea: si la angiopatía amiloide cerebral está causada por algún agente infeccioso, puede transmitirse en la sangre. Sabemos que un porcentaje suficiente de las personas que sufren hemorragias cerebrales espontáneas tienen angiopatía amiloide cerebral. Si esas personas donaron sangre en el pasado, quizá las personas que recibieron esa sangre también corran el riesgo de presentar hemorragias cerebrales.
Por supuesto, para probar realmente esa hipótesis, necesitaría saber quién es cada donante de sangre de un país y cada persona que recibió esa sangre y todos sus diagnósticos posteriores durante, básicamente, toda su vida. Nadie tiene ese tipo de datos, ¿verdad?
Bueno, si ha estado atento a este espacio, sabrá que algunos países sí lo hacen. Le presento a Suecia y Dinamarca y su historia clínica electrónica nacional que capta toda esta información, y mucha más, sobre cada persona que vive o ha vivido en esos países desde antes de 1970. Increíble.
Así que eso es exactamente lo que hicieron los investigadores, dirigidos por el Dr. Jingchen Zhao, Ph. D., en la Karolinska University. Identificaron a cerca de 760.000 individuos en Suecia y 330.000 personas en Dinamarca que habían recibido una transfusión de sangre entre 1970 y 2017.
Por supuesto, la mayoría de esos donantes de sangre —99% de ellos, en realidad— nunca llegaron a tener hemorragias cerebrales. Es algo poco frecuente, por suerte.
Pero algunos de los donantes sí la tuvieron, en un plazo promedio de unos 5 años desde el momento en que donaron sangre. Los investigadores caracterizaron a cada uno en función de si nunca había tenido una hemorragia cerebral, si había tenido una sola hemorragia o si había tenido múltiples hemorragias. Esta última está más fuertemente asociada con la angiopatía amiloide cerebral.
La gran pregunta: ¿quienes recibieron sangre de individuos que más tarde tuvieron hemorragias cerebrales tendrían ellos mismos una? La respuesta es sí, aunque con un asterisco. Pueden ver los resultados a continuación.
El riesgo de que los receptores sufrieran una hemorragia cerebral era menor si la sangre que recibían procedía de personas que nunca habían tenido una; más alto si el individuo había tenido una única hemorragia cerebral, y mayor si recibían sangre de un donante que después tendría múltiples hemorragias cerebrales.
En total, los individuos que recibieron sangre de alguien que ulteriormente sufriría hemorragias múltiples tenían 3 veces más probabilidades de presentar ellos mismos hemorragias. Es una prueba bastante convincente de la existencia de un agente trasmisible.
Por supuesto, hay que tener en cuenta algunos potenciales factores de confusión. La sangre de quien la recibe no es totalmente aleatoria. Si, por ejemplo, las personas con sangre del grupo sanguíneo O simplemente tienen más probabilidades de sufrir hemorragias cerebrales, entonces se podrían obtener resultados como este, ya que el grupo O tiende a donar al grupo O y ambos grupos tendrían un mayor riesgo tras la donación. Pero los autores ajustaron con respecto al grupo sanguíneo. También ajustaron el número de transfusiones, el año natural, la edad, el sexo y la indicación de la transfusión.
Quizá lo más convincente y lo más inteligente, es que utilizaron el ictus isquémico como control negativo. ¿Tendrían más probabilidades de sufrir un ictus isquémico las personas que recibieron sangre de alguien que más tarde sufrió uno? No hay ningún indicio. No parece que exista un agente transmisible asociado al ictus isquémico, solo aquellas con ictus hemorrágico.
Sé lo que están pensando. ¿Cuál es el agente? ¿Cuál es el microbio o el virus o el prion o la toxina? El estudio no nos da ninguna pista al respecto. Estas bases de datos nacionales son asombrosas, pero solo pueden hacer una parte. Debido a los dilemas de la codificación médica y a la dificultad de hacer el diagnóstico de angiopatía amiloide cerebral, los autores utilizan aquí las hemorragias cerebrales como sustitutivo; ni siquiera sabemos con seguridad si se trataba de hemorragias cerebrales asociadas a angiopatía amiloide cerebral.
También cabe señalar que poco podemos hacer al respecto. Ninguno de los donantes de sangre de este estudio tuvo una hemorragia cerebral antes de la donación; no es como si pudiéramos cribar a la gente para que no donara en el futuro. No tenemos ninguna prueba para lo que sea este agente, si es que existe, ni tampoco un tratamiento potencial. Por suerte, sea lo que sea, es extremadamente raro.
Aun así, este artículo parece una advertencia. En este punto, la probabilidad se ha alejado fuertemente de que la angiopatía amiloide cerebral sea una enfermedad puramente aleatoria y se acerca a que sea una enfermedad infecciosa. Es posible que haya llegado el momento de identificar a algunos de los sospechosos inusuales.
El Dr. F. Perry Wilson, M. S.C. E., (@fperrywilson) es profesor asociado de medicina y director del Acelerador de Investigación Clínica y Traslacional de Yale. Su trabajo de comunicación científica puede encontrarse en el Huffington Post, en NPR y aquí en Medscape. Su nuevo libro, How Medicine Works and When It Doesn't, ya está disponible.
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CRÉDITOS
Imagen principal: Medscape
Figuras 1 a 3: Dr. F. Perry Wilson
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Citar este artículo: Mala sangre: ¿podrían ser contagiosas las hemorragias cerebrales? - Medscape - 22 de sep de 2023.
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