Dos años es mucho tiempo en el mundo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, lo bastante para que se publiquen más de una docena de estudios con ideas que suplantarían y ampliarían secciones clave de una guía de práctica clínica sobre la insuficiencia cardiaca de gran alcance de la European Society of Cardiology (ESC) presentada en 2021.[1]
"En 2021, teníamos tres décadas y media de datos por tener en cuenta", pero en los últimos años se ha producido "una cantidad asombrosa de avances" que han hecho necesarios algunos ajustes y adiciones clave, incluidas varias recomendaciones de clase I, observó el Dr. Roy S. Gardner, del Golden Jubilee National Hospital, en Clydebank, Reino Unido.
Gran parte de ese progreso reciente, impulsado por ensayos como EMPEROR-Preserved, DELIVER, STRONG-HF e IRONMAN, ha cristalizado en la "Actualización centrada en 2023 de la guía de la European Society of Cardiology de 2021" sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, que el Dr. Gardner, coautor, ayudó a presentar durante varios días en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2023 y se publicó simultáneamente en European Heart Journal.[2]
El grupo de trabajo al que se encargó la preparación de la actualización "consideró un gran número de ensayos en todo el espectro de la insuficiencia cardiaca crónica aguda y las comorbilidades asociadas a ella". En última instancia, solo tuvo en cuenta aquellos con "resultados que condujeran a recomendaciones nuevas o modificadas de clase I o clase IIa", señaló la Dra. Theresa A. McDonagh durante el congreso.
La Dra. McDonagh, del King's College Hospital en Londres, Reino Unido, presidió el grupo de trabajo y encabezó la lista de autores del documento junto con el Dr. Marco Metra, de la Università degli Studi di Brescia, en Brescia, Italia.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica
El "bello algoritmo" del documento de 2021 sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, es decir, la insuficiencia cardiaca con una fracción de eyección de ventrículo izquierdo <40% había contribuido a consagrar el procedimiento expeditivo de los "cuatro pilares" del tratamiento farmacológico como objetivo terapéutico principal. Esto se mantiene sin cambios en la actualización, señaló el Dr. Gardner.
Pero el nuevo documento da un impulso a las recomendaciones para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida, caracterizada por una fracción de eyección de ventrículo izquierdo >40% a <50%. Para ello, el documento de 2021 recomendaba tres de los cuatro pilares del tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca: betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides e inhibidores del sistema renina-angiotensina.
La actualización centrada, sin embargo, añade el cuarto pilar, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2), al tratamiento básico tanto para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida como para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada, definida esta última por una fracción de eyección de ventrículo izquierdo >50%. La publicación de los ensayos que respaldan estas nuevas recomendaciones no alcanzó a estar disponible para el documento de 2021.
EMPEROR-Preserved, por ejemplo, fue publicado durante el mismo Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2021 en el que se presentó la guía de ese año.[3] Los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (que en aquel momento incluía a los pacientes que cumplían la definición actual de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida) asignados al inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 empagliflozina mostraron una reducción de 21% en el riesgo de un criterio de valoración principal compuesto que estaba impulsado por el componente de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
"No fue un hallazgo casual", dijo el Dr. Gardner, ya que al año siguiente se publicó el ensayo DELIVER, que se parecía al EMPEROR-Preserved en el diseño y los resultados y en el que se utilizó el inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 dapagliflozina.[4]
Los dos ensayos, respaldados por metanálisis que también incluyeron el DAPA-HF y otros estudios, mostraron asimismo que los dos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 "funcionan en todo el espectro de la fracción de eyección", afirmó el Dr. Gardner.
La actualización en 2023 indica un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, ya sea empagliflozina o dapagliflozina, para pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección levemente reducida o fracción de eyección conservada, a fin de reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte por causas cardiovasculares. Las dos recomendaciones son de clase I, nivel de evidencia A.
Las nuevas indicaciones convierten a los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y los diuréticos (según sea necesario para la retención de líquidos) en los únicos fármacos para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida o fracción de eyección conservada con una recomendación de clase I. La recomendación de clase IIb "más bien débil", establecida anteriormente para los inhibidores del sistema renina-angiotensina, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y los betabloqueantes, que se había "basado en análisis de subgrupos de ensayos neutros", se mantuvo sin cambios en la actualización centrada, informó la Dra. McDonagh.
Pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca
En la guía de 2021 se había recomendado que los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda comenzaran a tomar medicamentos basados en evidencia antes del alta y que volvieran para ser evaluados una o dos semanas después del alta. Pero la recomendación no estaba respaldada por ensayos aleatorizados.
Esto cambió con la publicación del estudio STRONG-HF en 2022, en el que una estrategia de ajuste ascendente temprano y rápido de la dosis de los medicamentos indicados por la guía, iniciada antes del alta independientemente de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo, permitió reducir un tercio el riesgo de muerte o reingreso por insuficiencia cardiaca a los seis meses.[5]
Basándose principalmente en STRONG-HF, en la actualización específica se recomienda "una estrategia intensiva de inicio y ajuste ascendente rápido del tratamiento basado en la evidencia antes del alta y durante citas de seguimiento frecuentes y cuidadosas en las primeras seis semanas tras la hospitalización" con el fin de reducir el reingreso y la mortalidad: clase I, nivel de evidencia B.
"Hubo un gran consenso en torno a esta recomendación", afirmó el investigador principal de STRONG-HF, Dr. Alexandre Mebazaa, coautor de los documentos de 2021 y 2023. Establecido antes de la llegada de los cuatro pilares del tratamiento farmacológico, a veces denominado cuartetoterapia, el requisito del ensayo de medicamentos basados en evidencia no incluía los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2.
La nueva actualización específica tiene en cuenta el nuevo estado de esos agentes farmacológicos, especialmente en lo que respecta a sus beneficios independientes de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo. Así, completó el cuarteto añadiendo empagliflozina o dapagliflozina a los agentes que deben iniciarse antes del alta, observó el Dr. Mebazaa, de los University Hospitals Saint Louis‐Lariboisière, en París, Francia, en el congreso de este año.
El nuevo documento también sigue a STRONG-HF con su énfasis en el "seguimiento frecuente y cuidadoso" al recomendar ciertas evaluaciones clínicas y de laboratorio que son útiles para el pronóstico en la insuficiencia cardiaca. Entre ellas se encuentra el estado de congestión, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, los niveles del propéptido natriurético cerebral N-terminal tipo B (NT-proBNP) y potasio y la tasa de filtración glomerular estimada.
El Dr. Mebazaa subrayó la importancia de dar seguimiento al propéptido natriurético cerebral N-terminal tipo B después del alta. "Lo que vimos en STRONG-HF es que a veces los signos clínicos no indican necesariamente que el paciente siga con congestión".
Tras el alta, relató, los niveles de propéptido natriurético cerebral N-terminal tipo B "solo deberían bajar". Así pues, saber si "se mantienen estables o aumentan" durante el proceso de optimización del manejo farmacológico puede ayudar a orientar la dosificación de los diuréticos.
Insuficiencia cardiaca con comorbilidades
El nuevo documento incluye dos nuevas recomendaciones de clase I para pacientes con insuficiencia cardiaca y tanto diabetes de tipo 2 como nefropatía crónica, basadas en varios ensayos aleatorizados y metanálisis recientes.
La actualización recomienda los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 al igual que el antagonista de los receptores de mineralocorticoides selectivo no esteroideo finerenona en pacientes con insuficiencia cardiaca, nefropatía crónica y diabetes de tipo 2. Ambas recomendaciones de clase I están respaldadas por un nivel de evidencia A.
La indicación de inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 se basa en los ensayos DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY más los metanálisis que incluyeron esos ensayos junto con otros. La recomendación de finerenona se deriva de los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD y de un análisis conjunto de ambos estudios.[6]
La actualización centrada en 2023 también tiene en cuenta nuevos datos de ensayos clínicos para pacientes con insuficiencia cardiaca y deficiencia de hierro. El documento de 2021 incluía recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de restitución de hierro en estos casos, pero solo como clase IIa o con niveles de evidencia más bajos. La actualización tiene en cuenta estudios más recientes, especialmente el IRONMAN y algunos metanálisis.
El documento de 2023 indica la administración de suplementos de hierro por vía intravenosa a los pacientes sintomáticos con ferropenia e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o fracción de eyección levemente reducida para mejorar los síntomas y la calidad de vida (clase I, nivel de evidencia A), y señala que debería considerarse (clase IIa, nivel de evidencia A) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Cuando el grupo de trabajo se reunió para planificar la actualización centrada en 2023, el Dr. Gardner observó: "Lo primero en lo que pensamos fue en la nomenclatura en torno al fenotipo de la insuficiencia cardiaca".
Aunque la guía de 2021 se basaba fundamentalmente en las distinciones entre insuficiencia cardiaca ya sea con fracción de eyección reducida, levemente reducida o conservada, se había hecho evidente para algunos en el campo que algunos fármacos, sobre todo los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, estaban perdiendo la claridad de sus límites con base en la fracción de eyección, al menos con respecto al tratamiento farmacológico.
Quienes prepararon el documento de 2023, continuó el Dr. Gardner, consideraron seriamente cambiar las tres categorías a dos, es decir, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y, para tener en cuenta todos los demás tipos, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal (IC-FEn). Eso no ocurrió, aunque la propuesta fue muy aceptada dentro del grupo de trabajo. Cualquier cambio en el documento de 2021 requeriría un consenso de 75% sobre el asunto, explicó el Dr. Gardner. Cuando el grupo de trabajo sometió a votación la conveniencia de cambiar la nomenclatura, dijo, 71% se mostró a favor de la propuesta.
Las declaraciones de conflicto de interés de los miembros del grupo de trabajo pueden consultarse en un suplemento a la actualización centrada en 2023 publicada, disponible aquí.
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CRÉDITOS
Imagen principal: Science Photo Library/Getty Images
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Citar este artículo: Avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca impulsan a actualizar guía de la European Society of Cardiology - Medscape - 19 de sep de 2023.
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