El ejercicio en pacientes con obesidad: ¿por qué es importante maximizar la oxidación de grasas?

Considerando últimas evidencias sobre la importancia de la optimización de la oxidación de grasas para un mejor manejo de la obesidad, un equipo de investigación realizó una revisión de la literatura para destacar las recomendaciones de intensidad y volumen de actividad física.^[1] 

"Hicimos esta revisión de literatura con la intención de proporcionar valores de referencia para que los médicos o entrenadores puedan prescribir ejercicio a la intensidad FATmax [para optimizar la oxidación máxima de grasas] en pacientes con obesidad", justificó en entrevista con Medscape en español el primer autor del trabajo, Isaac A. Chávez-Guevara, licenciado en Educación Física con máster y doctorado en Química Biológica, del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez en Chihuahua, México.

"Sabemos que el ejercicio es medicina, y es una estrategia no farmacológica de las más útiles o potentes, no para no solo para prevenir, sino para tratar también muchas enfermedades crónicas no transmisibles. Hay evidencia de los beneficios en más de 26 enfermedades incluyendo la obesidad, sin embargo, tenemos directrices muy generales que en algunos casos no suelen tener mucho respaldo", afirmó Chávez-Guevara, que investiga los determinantes biológicos de la flexibilidad metabólica en el Laboratorio de Fisiología del Ejercicio en la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.

"Este estudio viene a agregar nuevas informaciones en un área que necesita de más estudios, de más evidencias, porque hay una gran variación en todo lo que es la fuente de energía y cómo la usamos. Creo que es novedoso en la idea de mostrar que el consumo de oxígeno no sería el mejor parámetro, pero sí la frecuencia cardiaca", evaluó para Medscape en español la Dra. Sandra Mahecha Matsudo, quien no participó en el trabajo.

Médica especializada en medicina deportiva, la Dra. Mahecha Matsudo es directora del Centro Regional para América Latina de Exercise is Medicine, una estrategia del American College of Sports Medicine que busca que el ejercicio sea usado como un remedio, y es directora de la especialidad en Medicina del Deporte y Actividad Física de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor, en Chile.

Detalles del estudio

La revisión de literatura y metanálisis incluyó los datos de 64 estudios publicados en inglés, español y francés que evaluaron a un total de 7.474 individuos (2.572 hombres, 4.902 mujeres), incluyendo 379 adolescentes. Abarca artículos publicados a lo largo de poco más de dos décadas y considera la oxidación de grasas durante una prueba de esfuerzo graduado con etapas de corta duración (<10 min). La obesidad es definida como individuos con grasa corporal >25% para hombres y >35% para mujeres.

En este análisis en el que la mayoría (84%) de los sujetos evaluados eran adultos de mediana edad (40 a 60 años) con una mala aptitud cardiorrespiratoria (≤43 ml/kg^-1/min^-1; 81%), los resultados no revelaron diferencias entre hombres y mujeres, pero los autores resaltaron que estudios previos que habían evaluado a jóvenes sanos reportaron dimorfismo sexual en la oxidación de grasas

Para el análisis cuantitativo, los autores consideraron solo estudios que evaluaron la intensidad del ejercicio en la que se observa la oxidación máxima de grasas de mañana, por su comprobada variación diurna. En la mayoría de los estudios incluidos (88%), la prueba de esfuerzo gradual se realizó después de ayuno nocturno (10 a 12 h), o después de 4 h de ayuno (6%) Por eso, las recomendaciones de intensidad del ejercicio proporcionadas en esta revisión solo se pueden aplicar para la prescripción de ejercicio por la mañana (8 a 12 h) y no deben utilizarse para la prescripción de ejercicio en el estado posprandial.

¿Cuál es el mejor ejercicio para mi paciente?

La pregunta no tiene aún una respuesta definitiva basada en evidencias, pero los estudios más recientes sugieren que priorizar las tasas de oxidación de grasas en lugar del gasto de energía durante el ejercicio podría ser más conveniente para la prevención y el manejo de la obesidad.

"Antes se pensaba que el entrenamiento de baja intensidad no tenía tan buenos resultados porque no quema muchas calorías, pero hoy el mensaje es concentrarse en las grasas y no tanto en los gastos calóricos", sintetizó Chávez-Guevara.

Un metanálisis previo de ensayos clínicos aleatorizados liderado por el propio Chávez-Guevara concluyó que a corto y medio plazo (8 a 20 semanas), el entrenamiento a máxima intensidad de oxidación de grasas (FATmax) reduce el peso y la grasa corporal, aumentando la aptitud cardiovascular en personas con obesidad y baja aptitud física.^[3]

Chávez-Guevara resaltó la importancia de ser cada vez más específicos con las estrategias de entrenamiento sugeridas a los pacientes, que deben contemplar no solo los beneficios, sino también los riesgos potenciales de las intervenciones. El entrenamiento físico realizado en la intensidad del ejercicio en la que se observa la oxidación máxima de grasas sería un enfoque no farmacológico eficiente para el manejo de la obesidad y sus trastornos cardiometabólicos relacionados.

Uno de los hallazgos del estudio fue que el consumo relativo de oxígeno era el parámetro de intensidad más reportado en los estudios de intensidad del ejercicio en la que se observa la oxidación máxima de grasas, sin embargo, en comparación con la frecuencia cardiaca absoluta y relativa, mostró una mayor variación intraindividual (coeficiente de variación cardiovascular 17,2% frente a 9,7%, 8,8%, respectivamente).

El especialista enfatizó que una ventaja de que la frecuencia cardiaca sea el parámetro más exacto es que también es el más fácil de medir y el que menos cuesta. Consultado por si en su opinión los dispositivos de uso masivo tienen un nivel de precisión suficiente para este acompañamiento, respondió que cada vez que un dispositivo sale al mercado se valida, y que si bien ya hay muchos dispositivos buenos, uno de los más confiables y también económicos es el Polar H10.^[4,5]

El estudio mostró que hacer ejercicio en una cinta requeriría un volumen de entrenamiento más bajo, en comparación con bicicleta fija. Aunque era algo esperado, los mecanismos fisiológicos de esta discrepancia no se comprenden completamente y los autores sugieren que tal vez correr promueva una mayor respuesta adrenérgica que la bicicleta fija, con el consiguiente aumento en la lipólisis y la disponibilidad de ácidos grasos libres. Sea cual sea la causa, Chávez-Guevara lo consideró una buena noticia, porque las evidencias sugieren que caminar es la modalidad de ejercicio preferida de las personas con obesidad, lo que podría favorecer un mayor cumplimiento del entrenamiento.

De acuerdo con el gasto energético en donde se observa la oxidación máxima de grasas reportado por 10 de los estudios analizados en la revisión, el gasto energético semanal inducido por 60 min de ejercicio con la oxidación máxima de grasas realizado de 2 a 3 días por semana (gasto energético semanal de 864 a 1.098 kcal) sería incluso inferior a las recomendaciones del American College of Sports Medicine.

Otra información clave que debe dar el profesional de salud, según complementó la Dra. Mahecha Matsudo, es que el entrenamiento físico en el que se observa la oxidación máxima de grasas debe combinarse con el entrenamiento de resistencia, ya que quien tiene la mayor capacidad metabólica para movilizar grasas es el músculo esquelético. "Fuera de lo que se haga en el FATmax, se debe incluir al menos 2 días en la semana, de preferencia no consecutivos, de ejercicios de fortalecimiento muscular. Los últimos años aumentaron las evidencias de la importancia del fitness muscular en la salud".

Otra de las recomendaciones resaltadas por la especialista es disminuir el tiempo sentado. Cada vez existen más evidencias científicas de que, independientemente del ejercicio, el efecto de las horas continuas de tiempo sentado puede ser extremamente negativos en la salud.

Cómo actuar en el consultorio

Las prescripciones de entrenamiento para maximizar la oxidación de grasas en pacientes con obesidad deben ser específicas para la edad, la modalidad de ejercicio y del estado físico. Como destaca la Dra. Mahecha Matsudo, "en una situación ideal, es lo que deberíamos hacer si el paciente tiene exceso de peso, obesidad, o quiere saber cuál es la frecuencia cardiaca en la cual tiene que trabajar para conseguir la mayor cantidad de oxidación de grasas. Pero no todos tienen la opción de ofrecerle a sus pacientes hacerse una calorimetría indirecta".

Los médicos, independiente de su especialidad, deberían entender que conocer el nivel de condición física y el nivel de actividad de su paciente es tan importante como medirle la presión arterial, la glucosa o preguntarle si fuma, proponen en Exercise is medicine; desde esta organización global, aspiran a que, como mínimo, el médico les pregunte a sus pacientes cuál es su nivel de actividad física. La Dra. Mahecha Matsudo recalcó que esta pregunta la puede hacer el equipo de enfermería o el administrativo, o incluso lo puede responder el paciente por escrito antes de entrar a la consulta, pero que es importante que el médico, en la consulta, le dedique algunos segundos para ver si el paciente cumple o no las recomendaciones. Sugirió emplear un minuto para recetarle por escrito que sea físicamente activo al menos media hora, cinco días a la semana y que haga dos días a la semana ejercicios de esfuerzo.

"El paciente se va con una recomendación escrita que lo va a dejar pensando. Eso es ya una estrategia extremadamente importante porque sabemos que la mayoría de los pacientes a quienes el médico les dice que es importante la actividad física terminan buscando estrategias para ser físicamente más activos. Si el médico no les dice, es muy difícil que ese cambio ocurra".

Al paciente que no se le puede prescribir un ejercicio personalizado, se le puede al menos transmitir recomendaciones generales. Las pautas de ejercicio actuales para pacientes con obesidad proporcionadas por el American College of Sports Medicine y la Organización Mundial de la Salud se centran en aumentar el gasto de energía.^[6,7] "Algunas recomendaciones tienen un poder estadístico deficiente, no tienen una evidencia sólida que las respalde o se basan en estudios pocos específicos", advirtió Chávez-Guevara.

Como la mayoría de los médicos no son especialistas, la Dra. Mahecha Matsudo sugirió que para prescribir ejercicios se deriven los pacientes a un programa, se busque asesoría con especialistas en medicina del deporte o en un gimnasio o con un fisioterapeuta. Exercise is medicine ofrece una serie de documentos con prescripciones de ejercicio para las afecciones crónicas más comunes, diseñados para ser utilizados por proveedores de atención médica y profesionales del ejercicio que pueden ser impresos para los pacientes. La organización ofrece además cursos presenciales y una certificación en línea para profesionales de distintas áreas con todo el material traducido al español.

Chávez-Guevara enfatizó que si bien la mayoría de los médicos están bien informados acerca de las directrices generales de actividad física, no tienen formación en prescripción del ejercicio y eso puede dar la idea de que prescribirlo es muy fácil, y no lo es. "Simplificar mucho a veces no es positivo".

En su opinión, las clínicas y los hospitales podrían incluir a personas preparadas en fisiología del ejercicio que puedan contribuir con esta tarea dándole el seguimiento apropiado. Recomendó a los interesados la certificación de fisiología clínica del ejercicio que ofrece el American College of Sports Medicine, así como diversos programas de posgrado.

Si el ejercicio es una prescripción, dosificar el entrenamiento para pacientes con obesidad requiere no solo hacer un diagnóstico apropiado y conocer bien todos los factores de riesgo, es clave considerar sus objetivos, el punto de partida y adónde hay que llegar. Y, tal vez lo más importante, enfocarse en las actividades que les gustan para favorecer el sumplimiento.

Chávez-Guevara, Ph. D., y la Dra. Mahecha Matsudo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITOS
Imagen principal: Seventyfourimages/Dreamstime
Figura 1: Isaac Chávez-Guevara, Ph. D.
Figura 2: Dra. Sandra Mahecha Matsudo

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Citar este artículo: El ejercicio en pacientes con obesidad: ¿por qué es importante maximizar la oxidación de grasas? - Medscape - 18 de sep de 2023.