Alzheimer: Cambio de paradigma en cuanto a diagnóstico precoz y ralentización de la progresión

MADRID, ESP. Más de 800.000 personas padecen enfermedad de Alzheimer en España, pero se estima que la mitad de los casos leves está aún sin diagnosticar a pesar de que se cuenta con métodos certeros para hacer un diagnóstico precoz. No obstante, el panorama es prometedor, ya que en Europa podrían aprobarse fármacos capaces de disminuir parcialmente la progresión de la enfermedad.

La Dra. Raquel Sánchez del Valle, cordinadora del Grupo de Estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad Española de Neurología (SEN), actualizó a Medscape en español diversos aspectos con motivo de la celebración del Día Mundial del Alzheimer este 21 de septiembre, una enfermedad neurodegenerativa responsable de 50% a 70% de los casos de demencia en todo el mundo (50 millones de personas).

Estimaciones de la Sociedad Española de Neurología apuntan a una prevalencia de 25% a 50% en la población mayor de 85 años, ya que la edad es uno de los principales factores de riesgo, por lo cual su incidencia continúa en ascenso. Se estima que en 2050 habrá más de 115 millones de personas con esta afección.

Cada año se diagnostican en España aproximadamente 40.000 nuevos casos de enfermedad de Alzheimer: más de un 65% de ellos acontecen en mujeres, y el 90% en las personas mayores de 65 años. "En todo caso, la enfermedad de Alzheimer no debe ser considerada como una parte normal del envejecimiento. Estamos por lo tanto ante una grave enfermedad, que en todo el mundo representa 12% de los años vividos con discapacidad debido a una enfermedad que conlleva numerosos desafíos emocionales, sociales y psicológicos, tanto para las personas que lo padecen como para sus familiares", puntualizó la especialista.

Sin evidencias para el cribado

En cuanto a los programas de cribado para la enfermedad de Alzheimer, la Dra. Sánchez del Valle explicó: "Actualmente no existe un programa de cribado como tal y tampoco hay una recomendación de realizar estudios de cribado en población sana que cumpla determinados criterios. Tampoco hay en este momento evidencia suficiente que justifique que existan estos programas de cribaje".

Otro tema diferente, es cuando una persona tiene problemas de memoria y acude a su médico de familia, a partir de ahí, "y creemos que no está suficientemente desarrollado, es hacer un diagnóstico precoz", que no tenga que esperar a que este problema cognitivo pase a ser una demencia, es decir que desde el primer momento sean estudiados los síntomas en profundidad para llegar a un diagnóstico.

Por otro lado, la enfermedad supone un elevado coste sociosanitario a nivel mundial superior a los 800.000 millones de euros, y en la Unión Europea se estima que este coste aumentará más de 250.000 millones de euros para el año 2030.

El plan integral se quedó en libro blanco

Respecto al estado actual del vigente Plan Integral de Alzheimer y otras Demencias (2019-2023), que nació entre dos legislaturas, "la parte positiva es que reunió a diferentes expertos con distintas visiones: asociaciones de pacientes, neurólogos, neuropsicólogos, asistentes sociales y otros para elaborar un documento y plasmar una serie de acciones y propuestas para mejorar la asistencia, investigación y difusión de estas enfermedades", pero en ningún momento fue dotado de un presupuesto y solo se ha realizado alguna acción de difusión muy puntual. "Simplemente ha quedado como un libro blanco, ya que se llegó a algunos acuerdos, pero realmente no se ha podido implementar en la práctica clínica", indicó la Dra. Sánchez del Valle. "Estamos a la expectativa de ver si tendrá continuidad en la siguiente legislatura". Asimismo, no ayudó "que en la última legislatura han sido tres ministerios sin coordinación entre ellos".

Más de la mitad de casos sin diagnosticar

Aunque la enfermedad de Alzheimer es la segunda causa de consulta en los Servicios de Neurología, se trata de una enfermedad infradiagnosticada a pesar de que existen métodos aprobados para apoyar biológicamente el diagnóstico precoz del trastorno, aunque están disponibles de forma desigual en el territorio español. En la Unión Europea la media global de tiempo entre los primeros síntomas y el diagnóstico puede ser de hasta 2,1 años.

Por otra parte, también existen muchos errores de diagnóstico: entre 30% y 50% de las personas con algún tipo de demencia no son diagnosticadas formalmente y hasta 30% de las diagnosticadas en fases iniciales solo basándose en la evaluación clínica no padecía realmente la enfermedad, lo que hace imprescindible el uso de técnicas diagnósticas complementarias, especialmente en fases clínicas muy iniciales.

A propósito de las técnicas diagnósticas y marcadores precoces, la Dra. Sánchez del Valle manifestó: "Ahora mismo podemos hacer un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y otros trastornos neurodegenerativos en fases precoces y de forma certera antes de que aparezca una demencia". En los últimos años se han introducido marcadores precoces, sobre todo en líquido cefalorraquídeo y también con la tomografía por emisión de positrones en la última década y ya se están incorporado en más centros.

Existen datos muy buenos, no solo en España, sino a nivel de la comunidad científica, "de que los marcadores que veíamos en líquido cefalorraquídeo se pueden ver a nivel sanguíneo; aunque de momento ninguno está aprobado en la Unión Europea esperamos que en breve plazo se pueda disponer en la práctica clínica habitual". Los que mejor están funcionando y van por delante son las isoformas de la proteína tau fosforilada (tau 217, beta 181), tasas de beta-amiloide de algunas isoformas, marcadores en relación con los neurofilamentos y activación astroglial, como la proteína glial fibrilar ácida (GFAP) y otros.

Eliminación del amiloide cerebral

Actualmente en el mundo se investiga en más de 100 nuevos compuestos y después de 20 años sin novedades farmacológicas en este campo, por fin están publicándose resultados positivos.

Repasando estas novedades terapéuticas, la Dra. Sánchez del Valle señaló: "En Estados Unidos la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado lecanemab por vía convencional de eficacia clínica y aducanumab está en aprobación condicional pendiente de mostrar la eficacia clínica basada en biomarcadores". En Europa "esta última se denegó y estamos pendientes de que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) dictamine sobre la aprobación de lecanemab basado en su efecto clínico; en principio se espera para el primer trimestre de 2024". Otro fármaco, donanemab, también está mostrando resultados positivos y ya ha enviado documentación a la FDA de Estados Unidos y pronto los enviará a la Agencia Europea de Medicamentos.

En general "esta familia de fármacos consigue demostrar la eliminación de una forma muy relevante los depósitos cerebrales de amiloide medidos con tomografía por emisión de positrones y esta eliminación se acompaña de un enlentecimiento del empeoramiento clínico". No consiguen que lo que ha perdido el paciente se recupere, pero sí que la enfermedad progrese de forma más lenta, es decir, "un declinar más lento respecto a pacientes que no habían recibido tratamiento". Lo que está claro es que tarda un tiempo en hacer efecto, primero hay que eliminar el amiloide (6 a 9 meses dependiendo del fármaco) y posteriormente parece que la evolución clínica empieza a cambiar. "Se habla de enlentecer 30%, pero depende de la herramienta que emplees para medirlo o en un periodo de año y medio según como se presenten los datos", puntualizó la especialista.

Balance riesgo-beneficio en entredicho

La cuestión aquí es "que hay unos efectos secundarios radiológicos en un porcentaje elevado, ya que la eliminación del amiloide causa una irritación", también la eliminación muy brusca podría romper los vasos sanguíneos, pero además hay un pequeño porcentaje (2% a 3%), dependiendo del tipo de fármaco y el subtipo, que conlleva sintomatología clínica e incluso se han reportado tres muertes por hemorragias cerebrales en estos estudios, "lo que hace que esté en discusión si el balance riesgo-beneficio es positivo, si lo es para la FDA de Estados Unidos y estamos pendientes de ver lo que considera la EMA".

Cuando hablamos de vacunas contra la enfermedad de Alzheimer "en general nos referimos a la inmunoterapia activa, no a la pasiva, como en el caso de los anticuerpos monoclonales", explicó la médica. Esa fue una forma de comienzo de las terapias antiamiloide; se administra un fragmento que suscita la respuesta del sistema inmune para que el organismo cree anticuerpos policlonales contra ese amiloide, "pero en estos momentos esos estudios están un poco apartados del tratamiento inmunoterapéutico frente al amiloide, porque es más difícil regular esta respuesta". Si surgen problemas con el anticuerpo monoclonal lo dejas de administrar, pero si el sistema inmune ya está en marcha con la vacuna es más difícil detenerlo y controlarlo. Por otro lado, algunas personas no generaban siempre anticuerpos y, por tanto, no era efectiva.

Es momento de abandonar el nihilismo

Tras la oportunidad de hacer llegar un mensaje a los médicos de atención primaria y no especialistas en neurología, la Dra. Sánchez del Valle destacó: "Estamos en un momento en el que como profesionales sanitarios debemos dejar el nihilismo; tenemos las herramientas para hacer un diagnóstico precoz y dar respuesta a los pacientes que acuden a nosotros con problemas de memoria". Distinguir si es un proceso asociado al envejecimiento o estamos al inicio de alguna enfermedad neurológica como [la enfermedad de] Alzheimer. Además "las herramientas terapéuticas con que contamos, administradas en fases precoces permiten a los sujetos planificar su vida y les confiere una mejor calidad de vida", mientras que si el diagnóstico se hace en la fase tardía de una demencia los pacientes ya no pueden decidir por sí mismos.

"Hay que mirar al vaso medio lleno en cuanto a los nuevos fármacos" y no medio vacío, en cuanto a que tienen potenciales efectos secundarios, son difíciles de administrar y son caros para el sistema sanitario. También creo "que no serán los fármacos definitivos, sino unos que permitan abrir la puerta a otros más eficaces, más seguros y menos caros". Nos encontramos en un cambio de paradigma en cuanto a diagnóstico precoz y herramientas terapéuticas que sin duda abrirán la puerta para mejorar de forma significativa la calidad de vida de nuestros pacientes.

Anticiparse a adaptar el sistema sanitario

Finalmente, sobre algunas acciones a implementar a corto y medio plazos en el sistema sanitario español, la neuróloga enfatizó: "Tenemos las herramientas cognitivas para llevar a cabo un diagnóstico temprano, que son simples y baratas, pero el sistema sanitario no está utilizando a nivel de atención primaria y se deberían implementar". Después, a nivel de atención hospitalaria "poder disponer de los marcadores en líquido cefalorraquídeo o plasma para todo paciente que lo necesite y no solo en los centros terciarios".

La Dra. Sánchez del Valle ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITOS
Imagen principal: Pop Nukoonrat/Dreamstime
Figura 1: Sociedad Española de Neurología (SEN)

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Citar este artículo: Alzheimer: Cambio de paradigma en cuanto a diagnóstico precoz y ralentización de la progresión - Medscape - 21 de sep de 2023.