"Lento avance" de la profilaxis preexposición contra el virus de inmunodeficiencia humana en Latinoamérica

BUENOS AIRES, ARG. Aunque en los últimos años creció el número de países de Latinoamérica y el Caribe que implementaron programas de profilaxis preexposición contra el virus de inmunodeficiencia humana y entre 2020 y 2022 se triplicó el número de usuarios, los progresos en la región aún son "lentos"; la amplia mayoría de quienes podrían beneficiarse de esta estrategia no accede a ella y la provisión es muy desigual en distintas poblaciones vulnerables, como la de las mujeres, coincidieron panelistas de una sesión del XX Simposio Científico de la Fundación Huésped, realizado en esta ciudad del 30 de agosto al 1 de septiembre pasado.^[1]

"Hace falta un mayor esfuerzo para planificar las coberturas y definir mejor los perfiles de las personas que entren a probar esta estrategia. El avance es lento. Recién estamos empezando y existen muchas barreras para el enrolamiento de usuarios, la continuación y el cumplimiento terapéutico", señaló uno de los expositores, Dr. Carlos F. Cáceres Palacios, Ph. D., máster en salud pública, profesor de salud pública y fundador del Centro de Investigación Interdisciplinaria en Sexualidad, SIDA y Sociedad de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Lima, Perú, donde también ejerce como vicerrector de investigación.

La provisión de profilaxis preexposición, definida como la medicación antirretroviral destinada a personas que no tienen el virus de inmunodeficiencia humana para reducir su posibilidad de infección, es una estrategia preventiva complementaria recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 2015, especialmente enfocado a personas clave o con riesgo sustancial.

Sin embargo, existen desde prejuicios hasta barreras culturales y económicas que han retrasado la implementación efectiva de estos programas en la región. El Dr. Cáceres señaló que para 2022 había 24 países de la región que reportaban usuarios de profilaxis preexposición en el marco de programas: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Ecuador, Guatemala, Granada, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, México, Paraguay, Panamá, Perú, Santa Lucía y República Dominicana y Uruguay.

Sin embargo, en la mayoría de esos países todavía la cantidad de usuarios es muy incipiente. Entre 2020 y 2022 la cifra en el conjunto de los países subió de 34.500 a 105.000, pero solo Brasil aporta poco más de la mitad del total. Del resto, Guatemala, Haití y México lideraban la lista el año pasado, según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

La situación generó un contrapunto reciente entre el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) y activistas de la región, cuando el organismo destacó en su informe mundial de 2023 The Path That Ends AIDS (El camino que pone fin al sida) que la disponibilidad de profilaxis preexposición en países de Latinoamérica había aumentado "más de 55%" desde 2021.^[2]

Richard Stern, psicólogo y activista por los derechos de las personas con virus de inmunodeficiencia adquirida radicado en Costa Rica, replicó en carta a la directora ejecutiva de ONUSIDA, Winnie Byanyima, que expresar las cifras de ese modo representa una "seria distorsión" e invita a la complacencia en líderes clave de los gobiernos y de la sociedad civil.

"La verdad es que la disponibilidad de profilaxis preexposición ha aumentado de aproximadamente 2% a 3,5% de las poblaciones objetivo durante este periodo de dos años, según las últimas estadísticas publicadas por ONUSIDA. En otras palabras, el número de personas que toman profilaxis preexposición en Latinoamérica de habla hispana (400 millones de habitantes) ha aumentado de aproximadamente 18.000 a 27.000 durante este periodo. Pero la población objetivo sería de hasta 1.500.000 personas. Por tanto, decir que ʹaumentó 55%ʹ implica un grado de éxito muy lejos de reflejar la situación exacta. El panorama relacionado con el acceso a la profilaxis preexposición sigue siendo sombrío y no contribuiría significativamente a la eliminación del virus de inmunodeficiencia humana para 2030", describió en carta fechada el 17 de julio y que compartió con Medscape en español.

Diez días después respondió la directora ejecutiva adjunta del Programa ONUSIDA, Angeli Achrekar, doctora en salud pública, quien reconoció de algún modo que el vaso en la región se empieza a llenar, pero sigue mayormente vacío. En carta dirigida a Stern, admitió que el número de personas que toman la profilaxis preexposición "sigue siendo muy bajo y se necesitan programas más sólidos". Y que el informe será modificado para incluir la siguiente información de contexto: "El número de personas en profilaxis preexposición en Latinoamérica ha aumentado más de 55% desde 2021 (aunque todavía menos de 5% de la necesidad proyectada)".

"Todavía hay médicos que ponen mala cara"

La lenta expansión de la profilaxis preexposición en Argentina, que lanzó su primer programa piloto en 2021 con 600 usuarios de cuatro provincias, grafica los progresos y las dificultades que enfrentan muchos países de la región. Según datos de sector público, hasta el 23 de agosto 3.735 personas habían iniciado esta estrategia, aunque aproximadamente un cuarto la había abandonado. Y por la fragmentación del sistema de salud se desconoce cuántos usuarios hay en el sistema privado o de seguridad social, lamentó en su exposición el Dr. José Barletta, infectólogo del Hospital Fernández, en Buenos Aires, docente de enfermedades infecciosas en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y asesor técnico del Ministerio de Salud de Argentina.

Del total de usuarios registrados, 91,4% pertenece al sexo legal masculino y la edad de inicio es de 32 años. Pero la oferta es muy desigual en las distintas jurisdicciones del país: mientras en la Ciudad de Buenos Aires y en Tucumán hay una tasa de inicio de 50,72 y 23,06 por cada 100.000 habitantes, respectivamente, en el resto de las provincias no llega a 10 por cada 100.000 habitantes y hay 8 que están por debajo de 1 por cada 100.000 habitantes, incluyendo Misiones, Santa Cruz y Catamarca.

Por otra parte, aplicando un modelado, el Dr. Barletta estima que en Argentina podría haber entre 65.000 y 75.000 personas elegibles para profilaxis preexposición (hombres que tienen sexo con hombres, mujeres transgénero y trabajadores y trabajadoras sexuales) que aceptarían recibirla si se les ofreciera, lo que significa que "el Estado cubre a través del sistema público entre 4% y 5% de las personas que podrían eventualmente recibirla en nuestro país".

El Dr. Barletta insistió que implementar la profilaxis preexposición es simple y que "todos los centros de testeo deberían ser convertidos en centros capaces de identificar quiénes son elegibles para recibirla y en el caso de que no la puedan ofrecer, derivarlos a un lugar donde sea posible hacerlo".

Asimismo, el especialista señaló que todavía hay mucho camino por recorrer en términos de discriminación o desconocimiento. "Hay médicos que ponen mala cara, son reticentes o hacen juicios de valor cuando se les consulta sobre la profilaxis preexposición, porque está la idea de que quieren usarla porque son descuidadas y no quieren usar preservativo. Pero hay que empezar a entender la profilaxis preexposición no sólo como una forma de cuidarse de las personas, sino también para cuidar a sus parejas, cuidar sus redes y mejorar su calidad de vida", enfatizó.

Para fortalecer esta estrategia preventiva también se requiere liderazgo político claro para la toma de decisiones y abogacía desde la comunidad, la academia y otros sectores, apuntó el Dr. Cáceres, quien compartió otros obstáculos y testimonios de usuarios que emergieron de un subanálisis cualitativo en Perú del estudio demostrativo de implementación de profilaxis preexposición ImPrEP, realizado en servicios públicos de salud de Brasil, Perú y México entre 2018 y 2021 y cuyos datos preliminares habían sido reportados por Medscape en español en agosto de 2019.

Entre las barreras al enrolamiento de usuarios, el Dr. Cáceres enumeró el bajo conocimiento sobre profilaxis preexposición como estrategia y también sobre disponibilidad y lugares de acceso; subestimación del riesgo; temor hacia posibles efectos secundarios y temor al potencial estigma.

En lo atinente a la continuación y adherencia, el Dr. Cáceres citó como barreras baja percepción de riesgo de la utilidad de la profilaxis preexposición, información inexacta sobre efectividad e indicaciones, incapacidad para manejar efectos secundarios, estigmatización, dificultades para adaptarse a un régimen de uso diario de la medicación, falta de redes de apoyo emocional y la limitada capacidad de atención en los centros de salud. "No quiero que nadie sepa que uso PrEP porque la gente puede ser cruel y terminar diciendo que tengo el virus de inmunodeficiencia humana", declaró un hombre que tiene sexo con hombres de 27 años del distrito de Yarinacocha. "Pasas horas esperando para que te atiendan y eso es muy problemático", protestó una mujer trans de 31 años de Lima.

Mujeres cisgénero, una población vulnerable postergada

Otro desafío en la región, como ocurre también en Estados Unidos, es llegar con esta herramienta a las mujeres cisgénero que "sufren de la desigualdad de género, de violencia doméstica, que tienen bajo percepción de riesgo y poca conciencia acerca del comportamiento sexual de su pareja", manifestó otra expositora, Dra. Isabel Cassetti. directora médica de Helios Salud, coordinadora médica del Centro de Estudios Infectológicos (CEI), ambos en Buenos Aires, así como jefa de Infectología del Sanatorio de la Trinidad en San Isidro, Argentina.

La especialista indicó que 46% de las nuevas infecciones de virus de inmunodeficiencia humana en el mundo en 2022 ocurrió en niñas y mujeres. Y en Argentina, por ejemplo, tres de cada diez diagnósticos entre 2019 y 2021 fueron en mujeres cisgénero, "una gran mayoría, mayores de 47 años".

Suele hablarse mucho del estigma, pero cada población tiene una barrera específica y si no se entiende bien qué es lo que lleva a una mujer cisgénero a no enterarse de la posibilidad de usar profilaxis preexposición, será difícil abordar esa brecha de cobertura que se necesita cerrar, comentó a Medscape en español la Dra. Brenda Crabtree, investigadora en la Clínica de VIH del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), en Ciudad de México, México.

"Falta mucha información, se necesitan más investigaciones cualitativas. Las problemáticas de las mujeres cisgénero son diferentes a las de la población trans o los usuarios de drogas. A veces una mujer sale con un diagnóstico positivo de infección de transmisión sexual y no está enterada de que puede usar profilaxis preexposición y que es seguro en el embarazo", expresó.

La Dra. Crabtree añadió que hay que superar el estereotipo de las "personas clave" y considerar que la profilaxis preexposición puede ser una alternativa, por ejemplo, para mujeres que son víctimas de violencia doméstica.

"Lo que nos falta es que la gente sepa que existe esta herramienta preventiva que no solamente sea dirigida hacia las personas que se perciben en riesgo, sino tratar de ir más allá y buscar a quienes no se perciben en riesgo. Y eso es una labor muy importante", instó.

La introducción en la región de cabotegravir, una fórmula de acción prolongada que se inyecta por vía intramuscular cada dos meses y que ha mostrado superioridad sobre la estrategia oral más difundida (tenofovir difosfato más emtricitabina), podría ser particularmente atractiva para este segmento de la población. Según un trabajo presentado en el reciente Congreso de 2023 de la International AIDS Society (IAS), 78% de las mujeres cisgénero que participaron del estudio HPTN 084 prefirió las inyecciones bimestrales sobre la toma diaria de pastillas y entre las principales razones mencionaron la comodidad y la discreción.^[3] "La discreción tiene que ver con no estar con el hombre mostrando que tiene que tomar pastillas", destacó la Dra. Cassetti. j

Guías de la OMS de 2022 recomiendan esta alternativa para prevenir la infección por virus de inmunodeficiencia humana, pero hasta el momento solo está aprobada por autoridades regulatorias de Estados Unidos, Brasil, Australia, Zimbabue, Sudáfrica, Malawi y Botsuana.^[4]

¿La profilaxis preexposición inyectable de acción prolongada podría servir para aumentar la utilización de esta estrategia en las mujeres cisgénero y otras poblaciones vulnerables en nuestra región?, cuestionó Medscape en español a la Dra. Crabtree. "Es una excelente pregunta, pero no sabemos si los datos del estudio HPTN son extrapolables a Latinoamérica. Francamente, no lo sé. Y creo que lo primero que tenemos que hacer es entender bien a nuestras poblaciones".

Por otro lado, el factor económico también es una variable de peso en la ecuación del acceso y no se vislumbra en el horizonte próximo que los programas públicos de la región dispongan de esta herramienta de manera extendida, manifestó el Dr. Cáceres a Medscape en español. "Cabotegravir inyectable es un fármaco caro y creo que el laboratorio productor (ViiV Healthcare) dijo que lo iba a dar como genérico, pero solo a países de ingresos bajos. Y los países de Latinoamérica se consideran de ingresos medios o medios altos. Si la profilaxis preexposición que se aprobó en 2015 recién se está implementando en la región, ¿cuánto tardará esto otro?", cuestionó.

Los doctores Cáceres y Crabtree han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITOS
Imagen principal: Bowonpat Sakaew|Dreamstime

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Citar este artículo: "Lento avance" de la profilaxis preexposición contra el virus de inmunodeficiencia humana en Latinoamérica - Medscape - 12 de sep de 2023.