En medicina es peligroso tomar decisiones basadas únicamente en lo que tiene sentido intuitivo. En el Congreso 2023 de la European Society of Cardiology (ESC), aprendimos del ensayo de BUDAPEST CRT que la práctica habitual de pasar a los pacientes con insuficiencia cardiaca inducida por marcapasos a la terapia de resincronización cardiaca funciona bastante bien. Hemos tenido suerte.[1]
A medida que envejezco, he llegado a amar la pureza y el refinamiento de los marcapasos. Un marcapasos revierte por completo una enfermedad mortal en un procedimiento de 45 minutos, realizado en su mayor parte con anestesia local. Piense en Lázaro.
Pero... aunque un latido generado por marcapasos en el ventrículo derecho es mejor que ningún latido, un electrodo de marcación estándar activa primero el ventrículo derecho y después el izquierdo. El retraso en la contracción ventrículo derecho-ventrículo izquierdo crea una asincronía mecánica que puede desencadenar una miocardiopatía grave en 10% a 20% de los casos.[2] Esencialmente, la estimulación estándar del ventrículo derecho genera un patrón de contracción de tipo rama izquierda, y eso puede ocasionar una insuficiencia cardiaca típica con fracción de eyección reducida.
Los investigadores del BUDAPEST CRT se propusieron estudiar los beneficios y los riesgos de cambiar a estos pacientes a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador. El propósito aquí es doble: la terapia de resincronización cardiaca es la terapia eléctrica para la asincronía ventrículo derecho-ventrículo izquierdo, y el desfibrilador es la prevención contra la muerte por arritmia ventricular.
Los datos sólidos apoyan el uso de la terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador en los implantes de novo, pero hubo poco apoyo para esta durante las actualizaciones.[3] El beneficio no se dio por sentado porque probablemente se trata de pacientes de más edad (con más riesgos contrapuestos) y un procedimiento de actualización es más complejo que un implante nuevo.
El ensayo BUDAPEST-CRT
Los investigadores del BUDAPEST CRT han hecho una labor de comunicación ejemplar al publicar un documento de justificación/diseño y características basales, así como un informe completo.[4,5,1]
Durante un periodo de siete años, aleatorizaron a 360 pacientes que tenían insuficiencia cardiaca típica con fracción de eyección reducida sintomática y un marcapasos o un desfibrilador cardioversor implantable que electromarcaba el ventrículo derecho más de 20% del tiempo ya fuera para una actualización a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador o para el desfibrilador cardioversor implantable. La fibrilación auricular estaba presente en la mayoría de los pacientes de los dos grupos, lo cual difiere de los ensayos seminales, en los que se estudió el uso de la terapia de resincronización cardiaca principalmente durante el ritmo sinusal.
Los procedimientos operativos variaron y dependieron tanto de la estrategia asignada como del hardware subyacente. Por ejemplo, una actualización a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador podía ser tan sencilla como añadir un único electrodo del ventrículo izquierdo si el dispositivo original era un desfibrilador cardioversor implantable bicameral, o tan complicada como añadir tres nuevos electrodos (aurícula derecha y ventrículos derecho e izquierdo) más la extracción del electrodo del ventrículo derecho existente si el dispositivo original era un marcapasos monocameral.
La edad promedio de los pacientes inscritos era de 73 años, 86% de los cuales eran de sexo masculino y la mediana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo era de 25%. El tratamiento médico de base era excelente y el porcentaje real de estimulación del ventrículo derecho era bastante elevado, de 85%.
El criterio principal de valoración fue un compuesto de muerte por cualquier causa, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y una disminución inferior a 15% del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo. Los autores basaron este criterio de valoración mixto clínico y ecocardiográfico en el ensayo BLOCK HF.[6]
Los resultados
Por cada tres pacientes aleatorizados a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador, dos fueron asignados a desfibrilador cardioversor implantable. Tras un año de seguimiento, se produjo un episodio de la variable principal en 32% de los pacientes del grupo asignado a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador, frente a 79% del grupo asignado al desfibrilador cardioversor implantable (odds ratio: 0,11; intervalo de confianza [IC] de 95%: 0,06 a 0,19; p < 0,001).
El criterio secundario de valoración clave de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardiaca se produjo en 10% del grupo asignado a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador, frente a 32% del grupo asignado a desfibrilador cardioversor implantable (HR: 0,27; IC 95%, 0,16 a 0,47; p < 0,001).
En el grupo asignado a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador, 3,4% de los pacientes murieron sin una hospitalización previa por insuficiencia cardiaca frente a 4,7% en el grupo asignado a desfibrilador cardioversor implantable (HR: 0,52; IC 95%: 0,23 a 1,16; p = 0,110).
La muerte en general ocurrió en 5,6% de los grupos asignados a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador frente a 11% de aquellos con desfibrilador cardioversor implantable.
Se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento o el dispositivo en 12,3% del grupo asignado a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador frente a 7,8% del grupo asignado a desfibrilador cardioversor implantable. Se extrajeron electrodos anteriores en 15% frente a 11% de los grupos tratados con terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador o desfibrilador cardioversor implantable, respectivamente.
La tasa de arritmias ventriculares graves fue mucho menor en el grupo asignado a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador (0,5% frente a 14,5% del asignado a desfibrilador cardioversor implantable).
Comentarios
Un criterio principal de valoración se califica como de magnitud de efecto enorme cuando tiene menos de 89% de probabilidades. Eso siempre debería ser motivo de preocupación.
En este caso, sin embargo, no me parece preocupante. En el BUDAPEST CRT se reclutó a pacientes extremadamente enfermos con insuficiencia cardiaca típica con fracción de eyección reducida sintomática, una fracción de eyección baja y un sustrato totalmente corregible. La terapia de resincronización cardiaca tiene efectos muy rápidos sobre la función cardiaca.[7] Cabría esperar que estos beneficios mejoraran los parámetros ecográficos y redujeran la hospitalización por insuficiencia cardiaca.
No obstante, este ensayo tiene sus limitaciones. Se tardó siete años en completar la inscripción, lo que indica que se trata de pacientes muy seleccionados. Eso es importante para trasladar los resultados a la práctica. Yo no aplicaría estos resultados a pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo leve o asintomática debida a la estimulación del ventrículo derecho. Es más, los pacientes del BUDAPEST CRT recibían una farmacoterapia adecuada, por lo que yo no consideraría la actualización a terapia de resincronización cardiaca un sustitutivo del tratamiento farmacológico adecuado para la insuficiencia cardiaca típica con fracción de eyección reducida.
Otro punto débil tuvo que ver con la elección de pasar a un dispositivo de terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador frente a una terapia de resincronización cardiaca con marcapasos solo. Los autores hicieron esta elección razonable porque las guías favorecen el implante de desfibrilador en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática.
Yo argumentaría que un grupo con terapia de resincronización cardiaca con marcapasos podría haber funcionado igual de bien, quizá con menos complicaciones.
Veo la miocardiopatía inducida por marcapasos como una forma corregible de insuficiencia cardiaca. Una vez que se resincronizan los ventrículos con estimulación biventricular, la función sistólica no solo mejora, sino que a menudo se normaliza. Entonces el paciente ya no tiene insuficiencia cardiaca y, por tanto, ya no tiene indicación de un desfibrilador cardioversor implantable. En apoyo de ese punto de vista está la observación de los autores de que solo un paciente del grupo asignado a terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador tuvo una arritmia ventricular. Otra ventaja de un grupo tratado con terapia de resincronización cardiaca con marcapasos sería una simplificación importante del procedimiento de actualización, ya que las actualizaciones a desfibrilador cardioversor implantable requieren un electrodo de desfibrilador específico.
Otra esperanza que tengo es que la miocardiopatía inducida por el marcapasos sea cada vez más rara. La estimulación del sistema de conducción, que realizo en casi todos los procedimientos estándar de implantación de marcapasos, promete estimular el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo sin asincronía. He elegido a propósito las palabras esperanza y promete porque necesitamos más evidencia empírica sobre la estimulación del sistema de conducción.
En resumen, el ensayo BUDAPEST CRT nos proporciona datos sólidos para corregir la miocardiopatía inducida por marcapasos. Resulta tranquilizador contar con apoyo probatorio para una práctica habitual.
Los autores han mostrado al campo de la electrofisiología un camino a seguir. Necesitamos más estudios como este. El próximo debería ser un estudio tipo BUDAPEST sobre los cambios de generador del desfibrilador cardioversor implantable.
El Dr. John Mandrola ejerce la electrofisiología cardiaca en Louisville, Kentucky, y es escritor y podcaster de Medscape. Promueve un enfoque conservador en la práctica médica. Participa en investigación clínica y suele escribir sobre el estado de la evidencia médica.
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CRÉDITOS
Imagen principal: Medscape
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Citar este artículo: Evidencia de apoyo para una práctica común: BUDAPEST CRT - Medscape - 5 de sep de 2023.
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