Las estatinas son fármacos esenciales para el manejo de las dislipidemias. Se consideran el tratamiento de elección para la reducción de las lipoproteínas aterogénicas, en particular colesterol de lipoproteínas de baja densidad, con la consecuente reducción en los eventos cardiovasculares mayores. Por lo general son fármacos seguros, pero algunos pacientes presentan intolerancia a la estatina, con una prevalencia estimada entre 5% y 30%.
Este término podría ser definido como la presencia de dos o más efectos adversos asociados a la estatina que mejoran o resuelven con la reducción o suspensión del tratamiento, con una incapacidad completa o parcial para tolerar cualquier dosis de estatina. Comúnmente se acepta que esta definición debe emplearse cuando se han intentado al menos dos estatinas.
Dado que el cumplimiento terapéutico de la estatina es uno de los factores que más impactan la salud cardiovascular, es conveniente revisar algunas alternativas terapéuticas para tratar de reducir el riesgo de intolerancia a la estatina.
1. Identificar factores de riesgo que puedan incrementar el riesgo de intolerancia y de ser posible, tratarlos.
Algunos datos clínicos se han asociado a un mayor riesgo para la aparición de intolerancia a las estatinas. Si bien existen algunos factores que no son modificables, como edad (mayor riesgo en personas mayores de 75 años) o factores genéticos (variantes que afectan el metabolismo del fármaco), otros sí pueden ser manejados, como hipotiroidismo no controlado, descontrol glucémico de la diabetes, enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide o lupus), deficiencia de vitamina D, consumo excesivo de alcohol o de drogas recreativas y presencia concurrente de fármacos que puedan afectar el metabolismo hepático de las estatinas, como macrólidos, verapamilo, fluoxetina, inhibidores de proteasa y ketoconazol, entre otros.
2. Establecer una plática que refiera los beneficios del tratamiento y qué esperar en términos de reacciones adversas.
La discusión del propósito del fármaco es muy importante para mejorar las tasas del cumplimiento terapéutico. Por supuesto que el enfoque debe ser el beneficio en términos de la reducción de eventos cardiovasculares. Una vez que se ha establecido el propósito de la terapia se deben seguir las recomendaciones de lo que hay que hacer en caso de sintomatología, en especial de naturaleza muscular y qué es lo que se debe hacer si esta aparece, recalcando que hay forma de tratar las manifestaciones y que se dará un seguimiento estricto.
3. En el caso de aparición de sintomatología muscular: medir creatinfosfocinasa, descontinuar unas semanas el tratamiento y revalorar la forma de reinicio tras este periodo.
Una vez que el paciente presenta molestias musculares se debe realizar una medición de creatinfosfocinasa (CPK). Si los valores de esta se encuentran 3 veces por debajo del límite superior normal se podría suspender la estatina por dos semanas a un mes y una vez hecho eso revalorar al paciente. Si los síntomas persisten es necesario considerar que pueden existir otras causas de dolor muscular y se podría dar nuevamente la estatina, ya sea una diferente o a una dosis más baja de forma inicial. En caso de que durante la suspensión del fármaco los síntomas mejoren se podría considerar el uso de una estatina diferente, pero a la dosis usual. Asimismo, si los valores de creatinfosfocinasa superan las 3 veces el límite superior normal, la estatina debe suspenderse y comenzar una vigilancia estricta de la sintomatología y mediciones subsecuentes de creatinfosfocinasa.
4. Existen maneras alternativas de dar el tratamiento con estatina que pueden considerarse.
Cuando un paciente refiere sintomatología muscular, una alternativa es el uso intermitente de la estatina. El fármaco puede usarse en días alternos, incluso empezando con dosificaciones una vez por semana, y conforme se observe la tolerancia del paciente, es posible aumentar la frecuencia de uso y después la dosis. Otra forma es utilizar una dosis más baja de la estatina, pero en combinación con otro agente hipolipemiante no estatina como ezetimibe. Esto permite una potenciación del efecto terapéutico, pero con una dosis menor de la estatina.
5. Si el paciente no tolera dos o más estatinas debe considerarse el uso de otros fármacos hipolipemiantes no estatinas.
Los pacientes que tienen indicación terapéutica de reducción del colesterol lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) por el alto o muy alto riesgo cardiovascular y que no toleran la estatina pueden beneficiarse de utilizar fármacos con mecanismo de acción diferente a la estatina, pero que poseen un efecto en la disminución de los niveles de lipoproteínas de baja densidad. Entre estas opciones se encontraría ezetimibe (un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol) y los anticuerpos monoclonales inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 como alirocumab o evolocumab.
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CRÉDITO
Imagen principal: Rogerashford|Dreamstime
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Citar este artículo: 5 estrategias para el manejo de la intolerancia a las estatinas - Medscape - 19 de sep de 2023.
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