La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta principalmente las articulaciones y que puede resultar en discapacidad y disminución de la calidad de vida de los pacientes.[1] Su tratamiento se basa en los fármacos modificadores de la enfermedad, sintéticos convencionales, sintéticos dirigidos o biológicos. Aunque estos tratamientos se han asociado a una importante mejora en los síntomas de la enfermedad, su uso conlleva un aumento en el riesgo de infecciones, enfermedad cardiovascular y cáncer. Sin embargo, hasta el momento no existen alternativas terapéuticas que hayan mostrado una efectividad similar para el tratamiento de la artritis reumatoide. Se cuenta con terapias alternativas o complementarias a los fármacos modificadores de la enfermedad; una que ha recibido bastante atención recientemente, por su novedoso mecanismo de acción, es la estimulación del nervio vago.
La estimulación del nervio vago fue investigada inicialmente para el tratamiento de epilepsia, depresión y obesidad mórbida. En un estudio exploratorio en pacientes con artritis reumatoide donde se encontró que la estimulación del nervio vago con dispositivos invasivos disminuyó la producción de factor de necrosis tumoral, interleucina-1β e interleucina-6 y tuvo un impacto positivo en la actividad de la enfermedad en estos pacientes, se ha demostrado que el nervio vago tiene la capacidad de sensar los productos de la inflamación y marcadores de daño tisular y puede tener un papel regulatorio en la producción de citocinas inflamatorias.[2] Posteriormente se buscaron formas menos invasivas de estimular al nervio vago para reducir los costos y complicaciones del procedimiento, culminando en el desarrollo de dispositivos transcutáneos que estimulan ramas del nervio vago, sin la necesidad de una intervención quirúrgica.[3]
Un artículo publicado en 2021 por un grupo norteamericano investigó la eficacia y seguridad de un dispositivo de estimulación de la porción auricular del nervio vago. Los autores incluyeron pacientes con artritis reumatoide que habían tenido una respuesta inadecuada con tratamiento estándar. Los participantes suspendieron cualquier tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad biológicos y se les asignó el uso de un dispositivo de estimulación del nervio vago hasta por 30 minutos al día.
En los 30 pacientes incluidos se documentó una mejora significativa en el puntaje de actividad de la enfermedad DAS28-CRP y en el cuestionario de evaluación de salud HAQ-DI; 57% de los pacientes alcanzó el índice de respuesta de mejora de 20% del American College of Rheumatology (ACR20). Se reportaron cuatro eventos adversos leves. Este estudio exploratorio mostró que la estimulación no invasiva del nervio vago era bien tolerada y que se asociaba con una mejora de la enfermedad clínicamente significativa. Sin embargo, este estudio reclutó una cantidad pequeña de pacientes y no se incluyó un grupo control, por lo que es difícil determinar la efectividad de esta terapia de manera certera.
El mismo grupo de investigadores buscó evaluar la efectividad y seguridad de la estimulación auricular del nervio vago en pacientes con artritis reumatoide en un estudio aleatorizado, con doble enmascaramiento y controlado por placebo.[1] Se incluyeron pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide con al menos cuatro articulaciones dolorosas e inflamadas, con respuesta inadecuada o incompleta a fármacos modificadores de la enfermedad convencionales sintéticos. Se excluyó a los pacientes que hubieran recibido tratamiento biológico o sintético dirigido, así como a quienes requirieron cualquier ajuste a su tratamiento por actividad de la enfermedad durante el estudio.
También fueron excluidos los pacientes con cualquier enfermedad auricular activa, antecedente de vagotomía, historia de síncope vasovagal y con antecedente de implantación de otros dispositivos médicos. Los pacientes se dividieron en cuatro grupos según la intervención que recibieron: estimulación vagal bilateral, estimulación vagal unilateral, placebo bilateral o placebo unilateral. Se les indicó utilizar el dispositivo durante 15 minutos una vez al día. Recibieron seguimiento por 12 semanas. El desenlace primario fue la proporción de pacientes con respuesta de 20% de mejora según los criterios del American College of Rheumatology (ACR20), los desenlaces secundarios incluyeron cambios en el DAS28-CRP, HAQ-DI y la proporción de pacientes con respuestas ACR50 y ACR70.
Un total de 101 pacientes fue incluido y completó el seguimiento hasta la semana 12. La edad media de los pacientes fue de 54,4 (DE: 12,5) años, la mayoría integrada por mujeres (82,3%) con una actividad media de la enfermedad de 5 (DE: 1,0) evaluada por DAS28-CRP; 70,8% de los pacientes tenía tratamiento con metotrexato. Los que recibieron estimulación vagal activa tenían una proporción de respuesta por ACR20 similar a los que recibieron placebo (25,0% frente a 26,9%, respectivamente). Los cambios en el DAS28-CRP también fueron similares en ambos grupos, con una diferencia media de -0,95 (DE: 0,16) en el grupo de estimulación unilateral y -0,66 (DE: 0,16) en el grupo placebo.
No se encontraron diferencias significativas en otros desenlaces secundarios. Al comparar a los pacientes asignados a estimulación bilateral con los que recibieron estimulación unilateral tampoco se encontraron diferencias significativas. Se reportó un apego al tratamiento de 86%. Se reportaron eventos adversos en 18,9% de los pacientes con estimulación unilateral, 22,2% en el grupo con estimulación bilateral y 9,8% en el grupo placebo. Todos los eventos adversos fueron leves o moderados y no requirieron tratamiento.
Los autores mencionan que este es el primer estudio controlado con placebo en el que se evalúa la terapia no invasiva de estimulación vagal, que señaló que la estimulación del nervio vago no demostró mayor efectividad que el placebo para controlar las manifestaciones de la artritis reumatoide. Los autores proponen que la actividad observada en estudios previos puede deberse a que existe un subgrupo de pacientes no identificados en quienes esta intervención pueda ser efectiva. Otra explicación propuesta es que los estudios previos que mostraban efectividad tenían un componente de placebo importante que no se podía discernir por el diseño de los estudios. Asimismo, es posible que las dosis terapéuticas de esta intervención sean distintas a las evaluadas. Concluyen que en este estudio no se demostró efectividad de la estimulación no invasiva del nervio vago para controlar la actividad de la enfermedad, y que se necesitan más estudios para encontrar si existen circunstancias que pudieran mejorar la efectividad de esta terapia para el tratamiento de la artritis reumatoide.
Opinión del experto
Este estudio nos permite concluir que la mejor evidencia disponible no apoya la efectividad de la estimulación del nervio vago en su rama auricular para el tratamiento de la artritis reumatoide. Aunque los estudios iniciales apoyaban la efectividad de la estimulación del nervio vago como una terapia adjunta efectiva y bien tolerada, el único estudio en el que se incluye un grupo de comparación muestra resultados poco alentadores. Existe la posibilidad de que en un futuro otros estudios determinen la población de pacientes beneficiados por esta terapia o la dosis y el esquema necesarios para obtener un efecto terapéutico. La posibilidad de que una intervención no invasiva y con efectos adversos tolerables pueda ser un adyuvante en el tratamiento de la artritis reumatoide resulta bastante atractiva, por lo que vale la pena estar al pendiente de los estudios que busquen las respuesta a las múltiples incógnitas que este estudio plantea.
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CRÉDITO
Imagen principal: Science Source
Medscape © 2023
Citar este artículo: Resultados del primer ensayo clínico con placebo de estimulación no invasiva del nervio vago para el tratamiento de la artritis reumatoide - Medscape - 18 de sep de 2023.
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