Asistencia primaria, oferta hospitalaria, monitoreo remoto y unidades especializadas: atender la insuficiencia cardiaca

Atender la insuficiencia cardiaca, que afecta a 64 millones de personas en el mundo, requiere de un modelo integral que contemple la asistencia primaria, acceso a hospitalización y monitoreo a distancia, además de la implementación a gran escala de unidades de insuficiencia cardiaca que mejoren la calidad de vida de los pacientes y reduzcan su reingreso hospitalario, afirmó el Dr. Juan Ortega Legaspi, maestro en salud pública, profesor adjunto de Insuficiencia cardiaca avanzada y trasplante cardiaco en la University of Pennsylvania School of Medicine, en Pensilvania, Estados Unidos.^[1]

En CardioAcademic 2023, el Dr. Ortega Legaspi presentó el caso de un paciente de 42 años, diagnosticado con miocardiopatía no isquémica que llegó al hospital con insuficiencia cardiaca aguda descompensada tras haber sido dado de alta con tratamiento farmacológico; durante los 6 meses siguientes había reingresado al hospital hasta 8 veces, siempre por sobrecarga de fluidos, así que se indicó un programa de vigilancia y educación tanto para el paciente como para sus cuidadores primarios.

"El paciente de 42 años es un trabajador de la construcción que vive con su esposa, sin antecedentes familiares cardiacos; mantiene una relación cercana con su madre, quien ocasionalmente le prepara alimentos. Por su profesión pasa gran parte del día fuera de casa con una dieta alta en sodio, con estos antecedentes se le dan instrucciones de educación sobre sus hábitos, se le recomienda que se pese diario y que limite su consumo de sodio e inicie monitorización a distancia, lo que se convierte en el verdadero reto", detalló.

El especialista precisó que debido a que lo más complejo para el paciente fue cambiar sus hábitos alimenticios, se optó por educar a su madre sobre la importancia de la restricción de sodio, se le permitió al paciente una dosificación diurética más flexible y se indicó que llevara de su casa alimentos preparados para el almuerzo, a fin de evitar el consumo de alimentos con alto contenido de sodio en el trabajo.

Como parte del tratamiento se capacitó al paciente para que controlara su peso a través de un programa remoto con la instrucción de incrementar el uso de diuréticos al primer signo de aumento de peso, así como un fuerte plan de acción basado en el peso en lugar de síntomas, con lo que se consiguió un buen control y más de un año sin reingresos hospitalarios.

Además de la educación al paciente y familiares, la monitorización a distancia fue otro reto en este caso, reiteró el Dr. Ortega Legaspi, quién destacó el déficit de cardiólogos para insuficiencia cardiaca, la falta de prevención desde la atención primaria y de programas que contribuyan a un buen seguimiento a distancia del paciente.

"¿Cómo evitamos que un paciente recaiga 1, 2, 6 y hasta 10 veces? ¿Cómo optimizamos los programas de monitorización remota? En primer lugar, hay que entender que debemos ajustarnos a la realidad del paciente, no basta con darle una báscula y un baumanómetro, sino garantizar que sus datos llegarán a la clínica y serán revisados por un especialista, pero es justo aquí donde encontramos retos mayúsculos, porque aunque tengamos aplicaciones que registran 8 o 9 variables, la falta de personal de enfermería y clínico hace que los recursos tecnológicos sean un elefante blanco", reflexionó.

En entrevista con Medscape en Español, el Dr. Ortega Legaspi comentó que para disminuir la prevalencia y mortalidad por insuficiencia cardiaca es central un monitoreo a distancia del paciente, cumplimiento del esquema farmacológico y autocuidado, además de la voluntad política para que las terapias avanzadas sean más accesibles.

En experiencia del especialista, "las lecciones aprendidas tienen que ver con la educación a la familia y la importancia de que el paciente tenga mejores hábitos y cumpla con el tratamiento farmacológico para reducir las visitas hospitalarias. También se suma el monitoreo a distancia que lamentablemente se considera parte de una terapia avanzada". Sobre la terapia avanzada, considera que en el contexto actual "es algo que solo un porcentaje bajísimo de pacientes conseguirá y no solo en Norteamérica, sino en Europa, en todos lados, por eso es indispensable que como sociedad estemos atentos a la política pública y a los tomadores de decisiones, porque solo así se podrán exigir mejoras en la atención de la insuficiencia cardiaca".

La panelista Dra. Amada Álvarez, coordinadora de la Clínica de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante del Instituto Nacional de Cardiología "Dr. Ignacio Chávez" en la Ciudad de México, México, coincidió en que la falta de recursos materiales, humanos y tecnológicos repercuten en la disminución de la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca y en el número de muertes provocado por la enfermedad. "Lo ideal sería que desde el diagnóstico en el primer nivel de atención el paciente fuera referido a un hospital de especialidad, se identificara la terapia necesaria y se otorgara a la brevedad, pero estamos muy lejos de que sea una realidad, aunque se trabaja mucho por generar clínicas de insuficiencia cardiaca en México, estamos muy lejos de que existan las necesarias para cubrir la demanda. También estamos superretrasados en el cuidado de pacientes crónicos y [hay] déficit de cardiólogos, de unidades médicas, de dispositivos y de políticas públicas, [lo que hace] más difícil la atención de la insuficiencia cardiaca", enfatizó.

Al presentar un segundo caso, el Dr. Ortega Legaspi remarcó que a pesar del mejor cuidado que se le dé a un paciente, desde la atención médica, educación, monitoreo, terapias no farmacológicas, dispositivos (p. ej., marcapasos o terapia de la sincronización cardiaca), hay un porcentaje de pacientes que van a deteriorarse y se debe evaluar qué opciones hay y considerar la posibilidad de un trasplante. 

Se trata de un "paciente masculino de 63 años de edad con miocardiopatía isquémica, con una fracción de eyección de 15% a 20%, obesidad, hipertensión, dislipidemia, con estenosis aórtica de bajo flujo y que ahora es un paciente que a raíz de su deterioro es dependiente de terapia inotrópica, con todas sus vacunas a excepción de la dosis anti-COVID-19, con función renal normal, pero los parámetros del cateterismo derecho indican que existe un aumento en el drenaje venoso pulmonar, por lo que se le recomienda la vacunación para ser puesto en lista de espera de trasplante", relató.

El Dr. Ortega Legaspi insistió en que no basta con que un paciente se encuentre médicamente controlado para ser candidato a trasplante cardiaco, sino que se deben verificar factores de riesgo psicosocial y atenderlos, en este caso, el paciente de 63 años tuvo que comprobar que podía contar con el apoyo de más de una persona tras la cirugía, así como atender cuadros de ansiedad y depresión, de tal manera que se convirtió en uno de 27 candidatos mínimamente aceptables para el trasplante.

"El paciente era de bastante riesgo, únicamente identificaba a una persona que lo podía apoyar luego de la cirugía, vivía solo y no estaba seguro de tener a alguien con él todo el tiempo; esto no se requiere de por vida, pero sí al menos los primeros meses. Tenía problemas de ansiedad y depresión, con falta de certidumbre hacia el futuro. Y tenía un seguro inadecuado. Para ser candidato a la cirugía tuvo que dar resolución a estas situaciones".

Como requisito para ser trasplantados, los pacientes deben vivir a menos de 4 horas en automóvil del hospital en donde se realizará la cirugía, tener seguridad social o estar inscrito en el programa Medicare, programa de cobertura de seguridad social administrado por el gobierno de Estados Unidos, y acudir a terapia psiquiátrica en caso de ser necesario.

Sobre el tema, el Dr. Carlos Guizar, especialista en insuficiencia cardiaca, comentó que en México también se toman en cuenta las condiciones socioeconómicas para evaluar que el paciente tenga una red de apoyo robusta. "En el último año llevamos 11 trasplantes y el estudio socioeconómico no debería ser una limitante, pero lo es porque, aunque se brinden inmunosupresores al menos 2 años, si el paciente no tiene garantía económica puede perder [cumplimiento terapéutico], provocar rechazo al órgano y en consecuencia que no dé la sobrevida esperada al trasplante".

Finalmente, el Dr. Ortega Legaspi enfatizó que la razón de mostrar estos dos casos es que se entienda que el paciente de insuficiencia cardiaca no solo debe ser tratado con fármacos, sino que también tiene una gran importancia el aspecto psicosocial y socioeconómico para alcanzar una atención integral que disminuya la mortalidad por esta enfermedad.

"El tratamiento de la insuficiencia cardiaca debe ser integral, debemos sumar esfuerzos para que esto sea una realidad global, hay que entender que el tratamiento con medicamento no es suficiente, la evaluación social es muy importante para actuar con los recursos disponibles, para lograr que los pacientes con insuficiencia cardiaca tengan una mejor calidad de vida y si logran ser de la poca estadística de pacientes trasplantados, garantizar que cuentan con las condiciones idóneas para alcanzar una buena sobrevida, porque no se trata de tener a pacientes que sufren cada día, sino de seres humanos que viven con calidad y dignidad", concluyó.

Los doctores Ortega Legaspi, Álvarez y Guizar han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITOS
Imagen principal: Tatyana Seleznyova/Dreamstime

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Citar este artículo: Asistencia primaria, oferta hospitalaria, monitoreo remoto y unidades especializadas: atender la insuficiencia cardiaca - Medscape - 31 de agosto de 2023.