La European Society of Cardiology (ESC) ha publicado una nueva guía para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis infecciosa, una infección rara y potencialmente letal de la membrana serosa que reviste el corazón y las válvulas.[1]
En el documento se revisa la versión de 2015, basándose en los avances en estudios por imagen y en un ensayo de profilaxis con antibiótico, entre otras novedades.
Los copresidentes del grupo de trabajo de redacción, Dra. Victoria Delgado y Dr. Michael A. Borger, y otros miembros presentaron y debatieron la guía en tres sesiones repletas en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2023, y el documento fue publicado en versión electrónica simultáneamente en European Heart Journal.[1]
La endocarditis "puede presentarse con tantos escenarios clínicos diferentes, que establecer el diagnóstico puede ser todo un reto", dijo a Medscape en una entrevista el Dr. Borger, del Centro Cardiológico de Leipzig en Alemania.
Diagnosticar una enfermedad letal y rara, pero no infrecuente, como la endocarditis "es algo a lo que los médicos se enfrentan a diario", observó dirigiéndose al gran auditorio a rebosar en el que se presentó esta guía.
El Dr. Borger identificó 4 conclusiones principales del documento:
Mayor nivel de recomendación y una definición más clara de la prevención y la profilaxis de la endocarditis en pacientes con mayor riesgo.
Un papel cada vez más importante de las técnicas de imágenes cardiacas modernas no ecocardiográficas para el diagnóstico de la endocarditis. "Las técnicas modernas de imagen cardiaca alcanzaron el mismo nivel de recomendación que la ecocardiografía", señaló.
Se han definido con mayor precisión las indicaciones y el momento adecuados para el tratamiento quirúrgico, así como un par de nuevas recomendaciones quirúrgicas.
Criterios definidos con más precisión para diagnosticar y tratar la endocarditis asociada a dispositivos electrónicos implantables cardiacos.
La guía identifica a los pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa como aquellos con endocarditis infecciosa previa y pacientes con válvulas protésicas implantadas quirúrgicamente, determinadas cardiopatías congénitas, cirugía con uso de material protésico o un dispositivo de asistencia ventricular como terapia de destino, y recomiendan administrarles antibióticos profilácticos antes de procedimientos orales o dentales.
Los pacientes con riesgo intermedio de endocarditis infecciosa son los que padecen cardiopatía reumática, valvulopatía degenerativa no reumática, anomalías valvulares congénitas, miocardiopatía hipertrófica o que tienen dispositivos electrónicos implantables cardiacos. Deben ser evaluados de forma individual para esta profilaxis, recalcaron los autores de la guía.
Establecer el diagnóstico
Los avances en las técnicas de diagnóstico por imagen hicieron necesaria una versión revisada de la guía sobre endocarditis, señaló el Dr. Borger.
Los pacientes se clasifican según tengan un diagnóstico definitivo, posible o descartado de endocarditis infecciosa, para lo cual un diagnóstico definitivo requiere dos criterios mayores o 1 criterio mayor y al menos 3 criterios menores o 5 criterios menores.
Los 2 criterios mayores son los hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa y el diagnóstico por imagen positivo para endocarditis infecciosa mediante ecocardiografía transesofágica, ecocardiografía transtorácica o, lo que es nuevo, tomografía computarizada cardiaca, tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa-F18 o tomografía por emisión de fotón único/tomografía computarizada de leucocitos.
Los 5 criterios menores son las afecciones predisponentes, la fiebre (temperatura >38 °C), la diseminación vascular embólica, los fenómenos inmunológicos y las pruebas microbiológicas.
Educación del paciente
La educación del paciente es "primordial para el diagnóstico y el tratamiento tempranos", afirmó la Dra. Delgado, del Hospital Germans Trias i Pujol de Barcelona, en España, en un comunicado de prensa de la European Society of Cardiology. "Los pacientes con cardiopatía valvular o cirugía valvular cardiaca previa deben ser especialmente diligentes en lo que respecta a la prevención y el reconocimiento de los síntomas".
La endocarditis infecciosa ocurre cuando bacterias u hongos se introducen al torrente sanguíneo, por ejemplo, a través de infecciones cutáneas, procedimientos dentales o intervenciones quirúrgicas. Los síntomas consisten en fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso inexplicable, tos, mareos y desmayos, listó el comunicado de prensa.
"Tenemos varios escenarios clínicos que cada vez son más frecuentes", dijo la Dra. Delgado en una sesión de "Pregunte a los expertos", incluidos los dispositivos electrónicos cardiacos implantados, las nuevas terapias transcatéter y el aumento de la endocarditis en personas que utilizan drogas inyectables, "y tenemos la recomendación de evaluar a estos pacientes en el seguimiento".
"La guía tiene 34 recomendaciones nuevas", expuso en una sesión de presentación de la guía. Llamó la atención sobre una figura central, "en la que intentamos resumir el recorrido del paciente al que se diagnostica una endocarditis y en la que destacamos el papel que desempeña el equipo de atención", continuó.
La guía especifica un esquema de antibiótico profiláctico para los procedimientos dentales de alto riesgo, para niños y para adultos con o sin alergia a penicilina o ampicilina, administrado como dosis única entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento, detalló.
Una nueva recomendación es que puede considerarse la profilaxis con antibiótico sistémico en pacientes de alto riesgo sometidos a procedimientos invasivos de las vías respiratorias, el aparato digestivo o el sistema genitourinario; de la piel o del sistema musculoesquelético.
"Es muy importante contar con una población bien informada", subrayó la Dra. Delgado.
La figura 2 de la guía muestra lo que deben hacer los pacientes. "Si tienen bajo riesgo, no hay razón para tomar profilaxis con antibiótico antes de procedimientos orales o dentales, pero si tienen alto riesgo, no solo deben recibir profilaxis con antibiótico, también deben poner en práctica medidas como una buena higiene dental: visitar al dentista una o dos veces al año, evitar procedimientos innecesarios como tatuajes y piercings, y una rápida atención aséptica de las heridas de la piel", dijo el Dr. Borger.
Los principales objetivos de la profilaxis con antibiótico son los estreptococos orales, pero la aparición y el aumento de la resistencia de estas bacterias son razones por las que los pacientes no deben autoprescribirse, reiteró la Dra. Delgado. "Los pacientes no deberían automedicarse para intentar reducir su riesgo de endocarditis", corroboró el Dr. Borger. "Han de hablar con sus médicos y pedirles que los agrupen según su categoría de riesgo".
Ensayo POET: cambio más temprano a antibióticos orales a domicilio
"Otro punto muy importante es el uso creciente de la antibioticoterapia oral ambulatoria basada en el ensayo aleatorizado POET [Tratamiento oral parcial de la endocarditis]", observó el Dr. Borger. "Se trata de una nueva recomendación", dijo, "con implicaciones significativas para la atención a los pacientes con esta enfermedad a menudo potencialmente mortal".
En POET, los pacientes en estado estable con endocarditis en el hemicardio izquierdo causada por estreptococos, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa negativos fueron aleatorizados a continuar el tratamiento con antibióticos intravenosos (199 pacientes) o a pasar a un tratamiento escalonado con antibióticos orales (201 pacientes) tras al menos diez días de tratamiento inicial con antibióticos intravenosos.
Los resultados a 5 años fueron publicados en 2019 en The New England Journal of Medicine.[2] "Esperábamos o deseábamos ver que el tratamiento oral ambulatorio sería equivalente al tratamiento intravenoso hospitalario", reconoció el Dr. Borger, "pero nos sorprendió ver que, a los 5 años de la aleatorización, el tratamiento oral ambulatorio era en realidad significativamente mejor desde el punto de vista estadístico en lo que respecta a las tasas de sobrevida, un resultado muy difícil".
"Esta era una parte importante de nuestro documento de la nueva guía. Los pacientes selectos que están 'clínicamente estables'", tal y como se definen en la guía, dijo, "podrían tratarse con éxito en casa mediante antibióticos orales, en lugar de mantenerlos en el hospital las 6 semanas. En Estados Unidos y Canadá, muchos pacientes son enviados a casa para recibir tratamiento intravenoso, mientras que esa práctica no existe en muchos países de Europa, aquí los pacientes permanecen en el hospital durante 6 semanas, a menudo sin otro motivo que recibir su tratamiento con antibiótico intravenoso. El ensayo POET nos ha demostrado que eso es probablemente lo que no debemos hacer".
Intervención quirúrgica más temprana
La nueva guía también recomienda que "una vez que existe una indicación para realizar una intervención quirúrgica cardiaca, esta debe llevarse a cabo con prontitud", señaló el Dr. Borger.
La intervención quirúrgica para extraer el material infectado y drenar los abscesos está indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca o infección descontrolada, y para prevenir la embolia séptica. "Hemos definido las indicaciones urgentes que deben seguirse en las primeras 24 horas; las urgentes que deben cubrirse en un plazo de 3 a 5 días, y las no urgentes, para más de 5 días pero dentro de la misma hospitalización. Básicamente intentamos animar a cirujanos y no cirujanos a que, una vez que existe una indicación quirúrgica, no hay mucho beneficio en limitarse a esperar. Hay que proceder a la operación a tiempo" para mejorar la sobrevida.
La guía recomienda el tratamiento quirúrgico para la endocarditis temprana de la válvula protésica en los 6 meses siguientes a la cirugía valvular, con sustitución de la válvula nueva y desbridamiento completo. Los pacientes que presentan un ictus y requieren cirugía no son infrecuentes, señaló el Dr. Borger. El ictus isquémico no debe ser motivo para retrasar el tratamiento quirúrgico, y los pacientes con ictus hemorrágico, con características favorables, pueden someterse a la intervención quirúrgica.
La guía proporciona una figura para el tratamiento de la endocarditis infecciosa relacionada con los dispositivos electrónicos implantables cardiacos. También incluye una nueva sección dedicada a la atención centrada en el paciente y la toma de decisiones compartida.
La guía fue aprobada por la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) y la European Association of Nuclear Medicine (EANM). El grupo de trabajo de redacción contó con representantes de estas dos asociaciones y de la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
La guía completa, así como la guía de bolsillo, los mensajes esenciales, una aplicación de guía de bolsillo y un juego de diapositivas de la guía oficial, todos ellos sobre la endocarditis, están disponibles en el sitio web de la European Society of Cardiology.
La guía no recibió ninguna financiación. Los conflictos de intereses de todos los expertos que han participado en su elaboración están disponibles en la página web de la European Society of Cardiology.
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CRÉDITOS
Imagen principal: Science Source
Medscape Noticias Médicas © 2023
Citar este artículo: Nueva guía de la European Society of Cardiology para la endocarditis infecciosa - Medscape - 31 de agosto de 2023.
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