Actualizaciones clave de las guías de insuficiencia cardiaca por parte de la European Society of Cardiology

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Hola, soy la Dra. Ileana L. Piña, profesora de medicina en la Thomas Jefferson University, en Filadelfia, Estados Unidos, y este es mi blog donde conversamos sobre la insuficiencia cardiaca. En esta ocasión me encuentro en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2023, que este año se llevó a cabo en Ámsterdam, Países Bajos, donde se presentaron trabajos importantes sobre el tema.

El tema de hoy es la nueva edición de las guías de insuficiencia cardiaca.^[1] En Estados Unidos hemos tenido las guías del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), publicadas en marzo/abril del año 2022. Por lo tanto, estas guías recientemente publicadas son todavía más nuevas. En 2022 una de las recomendaciones sorprendentes se refería al uso de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (SGLT2) en una recomendación 2A.

Pero después de eso se han publicado muchos estudios sobre empagliflozina y dapagliflozina, que tienen datos tan similares que se hanagrupado. Los europeos han revisado toda la data, todos los estudios publicados; hablamos de miles de pacientes con resultados muy similares entre los dos fármacos. Estos no son fármacos con los que debemos esperar 1 o 2 años para ver un cambio, sino que este ocurre rapidísimo, en realidad, en días ya las curvas se han separado estadísticamente. Por ello, la recomendación se ha elevado a 1A y no importa la fracción de eyección, porque tenemos esta recomendación para los pacientes con fracciones reducidas y para aquellos que están en el medio. Recordemos que la definición correcta de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada es más de 50%. Así que si tenemos menos de 40% para la reducida y más de 50% para la conservada, ese grupo está en medio entre 40% y 50%, es decir entre 41% y 49%

En mi opinión los pacientes en medio se comportan más como los del grupo de la fracción reducida y siempre prescribo fármacos del grupo reducido. Ellos también llevan la recomendación 1A para los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y esto se basa en que alguno de los estudios, sobre todo en dapagliflozina, ha enriquecido el grupo de pacientes con aquellos con cifras de 41% a 49%. Así que ahora tenemos la data, no solamente una inspiración de hacerlo.

Otro punto muy importante en estas guías es que debemos empezar estos fármacos cuando el paciente está ingresado, no esperar al paciente ambulatorio, al cuadro clínico en el consultorio. Por ejemplo, en Estados Unidos si los pacientes descompensados están en el hospital 4 o 5 días, nos presionan para darles el alta más temprano. Pero 4 días son suficientes para empezar los fármacos. No existen cambios de presión y aunque es posible que la creatinina suba un poco, es un cambio fisiológico del fármaco y no debe ser suspendido. Al final, estos fármacos protegen el riñón, previamente no hemos tenido muchos tratamientos farmacológicos que lo hagan. Por ejemplo, a los pacientes con diabetes nunca les hemos podido decir: "Te voy a proteger el riñón bajando el azúcar". Y estos fármacos están haciendo algo muy distinto que considero es metabólico, porque si fuera por remodelación ocurriría mucho más tarde, a los 90 o 120 días. Pero estos cambios tan inmediatos (aparte de la glucosuria, que es el mecanismo principal del fármaco) están haciendo algo más que tal vez todavía no entendemos.

Otra recomendación en las guías nuevas es sobre finerenona, un antagonista de aldosterona parecido a espironolactona o eplerenona, por cierto mucho más caro en el mercado, y que tiene otros beneficios. Por ejemplo, la hiperpotasemia no es tan grave. Ahora hay una recomendación para aquellos que tienen disfunción renal crónica y que viven con diabetes de tipo 2, y se les está recomendando finerenona, con una indicación 1A.

Así que lean las guías, cada recomendación tiene una figura muy clara, muy fácil de entender y creo que debemos cambiar un poco la práctica. Yo llevo muchos años prescribiendo inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, pero ahora voy a estar más confiada en hacerlo cuando el paciente está ingresado y mandarlo a casa con el fármaco.

Espero esta información sea útil en sus prácticas Me despido, soy la Dra. Ileana L. Piña, que pasen un buen día, gracias por acompañarme.

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Citar este artículo: Actualizaciones clave de las guías de insuficiencia cardiaca por parte de la European Society of Cardiology - Medscape - 31 de agosto de 2023.