BUENOS AIRES, ARG. Tres sociedades médicas argentinas publicaron la primera guía conjunta para prevención y tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoesteroides en mujeres después de la menopausia y hombres mayores de 50 años, basada en una revisión exhaustiva de la literatura publicada y el uso de la metodología GRADE para valorar la calidad de la evidencia, culminando en 17 recomendaciones fuertes y condicionales y en 8 principios para guiar el abordaje oportuno de esta complicación.[1]
Dra. María Silvia Larroudé
"Existen muchas guías a nivel mundial, pero la realidad es que a veces es difícil que se utilicen y muchas veces los pacientes que reciben glucocortico[estero]ides no tienen esta protección. Nos pareció bueno utilizar esta metodología GRADE que brinda más certeza respecto de la evidencia publicada y permite dar recomendaciones más concretas", comentó a Medscape en español una de las autoras, Dra. María Silvia Larroudé, especialista en reumatología y osteología y actual presidenta de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO), una de las tres entidades que suscribió el documento en conjunto con la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM) y la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR).
La guía, anticipada durante el 55° Congreso Argentino de Reumatología celebrado en Córdoba en octubre de 2022 y publicada en abril de este año en el Journal of Clinical Rheumatology, también fue presentada este jueves 17 en el 6º Congreso Argentino de Osteología, que se celebra en Córdoba del 16 al 18 de agosto
Los glucocorticoesteroides sistémicos se indican para diversas enfermedades, incluyendo reumatológicas, pulmonares y gastrointestinales. La pérdida ósea inducida por estos fármacos ocurre rápidamente y aumenta la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales después de 3 a 6 meses de una manera dependiente de la dosis, con algunos estudios observacionales que sugieren que entre 30% y 50% de los pacientes tratados sufrirán alguna fractura en el largo plazo.
Sin embargo, "uno ve que según la literatura, menos de 5% de los pacientes que reciben corticoesteroides tiene cobertura para prevenir la osteoporosis secundaria. Por eso la idea es tratar de simplificar y ofrecer una guía para médicos de atención primaria, reumatólogos, ginecólogos, etcétera, de modo que puedan intervenir temprano y evitar que los pacientes se fracturen, evitando la morbimortalidad. A veces hay algo de concentrarse demasiado en la enfermedad de base, pero no se debe olvidar que el corticoesteroide tiene eventos adversos y uno tiene que planificar bien el tratamiento", indicó la Dra. Larroudé.
Dra. María Lorena Brance
Para la autora principal de la guía, Dra. María Lorena Brance, Ph. D., especialista en reumatología y clínica médica, directora de la Maestría en Osteología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario (UNR), en Rosario, Argentina, y actual vicepresidenta de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral, el estudio de la osteoporosis inducida por glucocorticoesteroides es "sumamente importante" porque son fármacos frecuentemente utilizados en variadas patologías.
"El impacto negativo que pueden ocasionar sobre la densidad mineral ósea, la masa muscular y la mayor prevalencia de fracturas, hace que debamos tomar medidas en cuanto a la prevención de los puntos mencionados o al tratamiento, si ya están instalados. Tener guías argentinas sobre el tema, con metodología GRADE, aceptada mundialmente, la vuelven una herramienta útil para aquellos colegas que tratan estas patologías", agregó a Medscape en español.
Recomendaciones y 8 principios básicos
Para la redacción de la guía los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura de estudios publicados hasta octubre de 2020, además de "literatura gris" de los últimos 4 años, identificando 1.214 trabajos, de los cuales consideraron 40. Y luego utilizaron la metodología GRADE que estipula que los expertos hagan recomendaciones basadas en un balance de la calidad de la evidencia, beneficios y eventuales eventos adversos y preferencias de los pacientes, a partir de una colección inicial de 54 preguntas PICO o interrogantes clínicos, para las que se encontraron evidencias en solo un tercio (18).
De ese primer análisis los integrantes del panel de expertos votaron 17 recomendaciones para mujeres después de la menopausia y hombres mayores de 50 años que reciban terapia con corticoesteroides sistémicos en dosis ≥5 mg/día de prednisolona o equivalente, por más de 3 meses. Nueve recomendaciones fueron clasificadas como "fuertes" y 8 como "condicionales", para lo que se requería el voto de al menos 70% de los expertos.
Así, por ejemplo, los autores recomiendan "fuertemente" la indicación de calcio y vitamina D y la práctica de ejercicio, tanto para prevención como para tratamiento; también el uso de alendronato sobre placebo o sobre alfacalcidol cuando los pacientes cumplen el umbral de densitometría ósea para recibir tratamiento o presentan fracturas por fragilidad o tienen riesgo alto/moderado de fracturas o el uso de teriparatide sobre alendronato cuando los pacientes presentan fracturas por fragilidad o tienen riesgo alto/muy alto de fracturas.
En tanto, algunas recomendaciones "condicionales" son usar alendronato en lugar de risedronato o ibandronato intravenoso en lugar de alfacalcidol cuando los pacientes cumplen el umbral de densitometría ósea para recibir tratamiento o presentan fracturas por fragilidad o tienen riesgo alto/moderado de fracturas; o realizar el cambio o switch de bifosfonatos a denosumab (p. ej., cuando se experimentan nuevas fracturas por fragilidad o se observa una disminución significativa de la densidad mineral ósea a pesar del tratamiento).
Asimismo, todos los miembros del panel acordaron 8 principios generales que muestran puntos de importancia en el manejo de estos pacientes, aunque dado que están más basados en el consenso de los expertos que en la evidencia de la literatura, se considera que la calidad de la evidencia para respaldarlos es "muy baja".
Los principios son los siguientes:
Debe asesorarse a los pacientes tratados con glucocorticoesteroides sobre hábitos de vida saludables y un control estricto de las comorbilidades. Se deben desaconsejar enfáticamente tabaquismo, bebidas alcohólicas, obesidad y estilo de vida sedentario. También es parte del cuidado el manejo adecuado de las comorbilidades, particularmente enfermedades autoinmunes y endocrinológicas, diabetes, sarcopenia y cualquier otra enfermedad o fármaco adicional concomitante que podría afectar el metabolismo óseo.
El tratamiento con glucocorticoesteroides debe limitarse a la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible.
El método estándar de oro para estudiar la densidad mineral ósea es la densitometría ósea por absorciometría de rayos X de energía dual, que debe realizarse al inicio y anualmente mientras los pacientes estén bajo tratamiento con glucocorticoides o bajo tratamiento por osteoporosis inducida por glucocorticoesteroides.
Los marcadores de recambio óseo y la evaluación de fracturas vertebrales subclínicas son tan importantes como la evaluación de la densidad mineral ósea. Además debe evaluarse el riesgo de fractura.
El tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoesteroides debe basarse en decisiones compartidas por el paciente y el médico después de comprender las diferentes opciones terapéuticas disponibles, su costo, la vía de administración y los posibles eventos adversos.
El objetivo del tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoesteroides es la no aparición de nuevas fracturas por fragilidad, así como aumentar la densidad mineral ósea.
Considere suplementos de calcio si no se alcanzan los requerimientos diarios con la dieta.
Se recomienda la medición basal de vitamina D y eventualmente su suplementación hasta alcanzar valores óptimos.
Controles y algoritmo de tratamiento
La guía propone realizar un tamizaje para evaluar el riesgo de baja masa ósea al inicio de la terapia con glucocorticoesteroides o tan pronto como sea posible, incluyendo un análisis de los antecedentes personales o familiares de fracturas osteoporóticas, la presencia de otras causas secundarias de baja masa ósea (como menopausia prematura, enfermedad celíaca, malabsorción, desnutrición crónica, hipertiroidismo o diabetes de tipo 1), análisis de laboratorio (incluyendo marcadores óseos y niveles de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]) y una densitometría ósea por absorciometría de rayos X de energía dual a nivel de la proyección anteroposterior de la columna lumbar y de ambas caderas (cuello femoral y cadera total).
"Algo que resaltamos en la guía y que en otras no queda del todo claro, es que uno debería tener una medición de densitometría antes de iniciar el corticoesteroide, porque si mido la densidad mineral ósea a los 4 meses no sabré si se mantuvo estable o bajó, porque existen varios factores que influyen en la masa ósea: si hay una patología inflamatoria, como puede ser una artritis reumatoide, eso libera muchas citocinas que generan per se una pérdida de masa ósea, además de la que está asociada al tratamiento con corticoesteroides", señaló la Dra. Larroudé.
Otro elemento distintivo de las recomendaciones es que el panel de expertos argentinos definió que un puntaje T de -1,7 en la densidad mineral ósea en el grupo de pacientes considerado marca el umbral a partir del cual debe iniciarse el tratamiento para preservar o restaurar el hueso, lo cual es un valor intermedio entre el -1 que marca el límite inferior de la normalidad y el diagnóstico de osteoporosis que se realiza cuando baja a -2,5 o menos, según los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
"El corticoesteroide altera la calidad del hueso y la densitometría no expresa eso. Yo puedo decir que un paciente tiene 1.150 g/cm2 de hueso, pero no sé cómo es la calidad, salvo que la mire a través de métodos indirectos o de una tomografía computada periférica cuantitativa de alta resolución, pero en Argentina hay un solo equipo y es muy caro. Fijar un puntaje T de -1,7 en la densitometría es más sensible para detectar que hay un problema y hacer una intervención oportuna", manifestó la Dra. Larroudé.
La guía también propone que al inicio de un tratamiento con glucocorticoesteroides por más de 3 meses, se investigue la presencia de fracturas vertebrales mediante radiografías en proyección lateral de la columna dorsal y lumbar. "Una fractura vertebral, que suele ser asintomática, hace diagnóstico de osteoporosis independientemente del valor en la densitometría y la tengo que tratar", resaltó la Dra. Larroudé.
Otro elemento importante para la estratificación es la herramienta de predicción de riesgo FRAX, que calcula el riesgo a 10 años de fractura osteoporótica mayor (columna, húmero proximal y antebrazo distal) y de cadera, que incluye en la evaluación distintos factores de riesgo clínico, la edad y el sexo, independientemente del valor de densidad mineral ósea.
De acuerdo con el panel de expertos, si el paciente no tiene fracturas por fragilidad, la puntuación T en la densitometría es superior a -1,7 y la probabilidad de fractura en 10 años calculada mediante FRAX es <20% para fracturas osteoporóticas mayores y <3% para fractura de cadera, se recomienda modificar el estilo de vida, hacer ejercicio físico, tener una ingesta adecuada de calcio y suplementar con vitamina D. Además, se realiza un seguimiento clínico recomendado cada 6 meses, y densitometría ósea anual.
En cambio, el tratamiento debe implementarse cuando hay una puntuación T de -1,7 o menor, fracturas por fragilidad independientemente de la densidad mineral ósea, o una probabilidad de fractura a los diez años por FRAX >20% para fracturas osteoporóticas mayores y >3% para fractura de cadera.
El algoritmo terapéutico propuesto se estratifica según el riesgo de fractura sea moderado, alto o muy alto, con tres opciones de tratamiento para cada una de ellas, además de actividad física, calcio y vitamina D como adyuvantes. Por ejemplo, para pacientes con riesgo moderado de fractura, en primera línea se sugieren alendronato, ibandronato o risedronato, en segunda línea raloxifeno o terapia de reemplazo hormonal y en tercera línea bifosfonatos intravenosos o denosumab.
En los pacientes de riesgo intermedio se aconsejan como primera línea zoledronato y denosumab, luego teriparatide y por último pamidronato, ibandronato intravenoso o bifosfonatos orales. En otro extremo, para quienes tienen riesgo alto se propone en primera línea teriparatide, en segunda zoledronato o denosumab y en tercera pamidronato, ibandronato intravenoso o bifosfonatos orales.
El despliegue de opciones tiene un sentido práctico. "El tema es tratar de sacar el corticoesteroide y hacer la prevención con lo que se pueda. A veces uno no tiene la posibilidad de usar anabólicos por economía o se debe esperar tanto que le autoricen el fármaco, que el paciente queda sin tratamiento y llega una fractura. Por eso hay que tratarlo con lo que se disponga para evitar que se siga perjudicando su masa ósea. Uno tiene que pensar también en el país donde vive", manifestó la Dra. Larroudé.
La especialista agregó que la duración de los tratamientos dependerá de la valoración de cada paciente. "Siempre digo que las guías a veces son un poco estáticas y uno no puede considerar todas las variables. Una fuerte evidencia es que hay que seguir un año de tratamiento después de la suspensión del corticoesteroide, siempre valorando moderado, alto y muy alto riesgo de fractura. Pero hay que revalorar el riesgo en cada paciente particular, por ejemplo, si desarrolló otra enfermedad que requiere un fármaco que impacta también en el metabolismo óseo", concluyó.
La Dra. Larroudé declaró haber recibido honorarios por conferencias de parte de Pfizer, Lilly, Amgen, AstraZeneca, y Genzyme Sanofi. La Dra. Brance declaró haber recibido honorarios por conferencias o participación en consejos asesores de Amgen y Craveri. Otros autores declararon sus conflictos de interés en el artículo.
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CRÉDITOS
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Citar este artículo: Osteoporosis inducida por glucocorticoesteroides: nueva guía argentina basada en evidencia para prevención y tratamiento - Medscape - 17 de agosto de 2023.
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