Los pacientes con hepatitis grave asociada al alcohol necesitan tratamiento tanto para su enfermedad hepática como para su trastorno por consumo de alcohol subyacente, concluye una revisión en la que se analizó la atención a los pacientes hospitalizados recientemente.[1]
"Probablemente, lo más importante que me gustaría que los profesionales de la salud extrajeran de este estudio es que recuerden que es probable que estos pacientes tengan un doble diagnóstico", afirmó el autor principal, Dr. Akshay Shetty, del Pfleger Liver Institute del UCLA Medical Center en Los Ángeles, Estados Unidos.
"Es importante abordar la enfermedad hepática, porque probablemente conlleva el mayor riesgo de mortalidad y morbilidad a corto plazo, pero no debemos olvidar tratar simultáneamente su trastorno por consumo de alcohol", subrayó el Dr. Shetty a Medscape Noticias Médicas.
La orientación del Dr. Shetty y sus colaboradores fue publicada en versión electrónica en Journal of Clinical Gastroenterology.[1]
Cuanto más consumo excesivo de alcohol, más enfermedades hepáticas
La hepatitis asociada al alcohol es una "forma única y grave de esteatohepatitis asociada al alcohol que se observa en el contexto de un consumo excesivo reciente de alcohol", afirmó el equipo. Los pacientes con esteatohepatitis grave han tenido tasas de mortalidad de entre 20% y 50%. Según un estudio reciente, la tasa de mortalidad a los 30 días ha descendido a 17%, lo que los autores atribuyen a la mejora del tratamiento médico de apoyo.
El consumo excesivo de alcohol se ha disparado en las dos últimas décadas, lo que, según los expertos, ocasionará un aumento de las enfermedades hepáticas relacionadas con ese consumo, incluida la hospitalización por hepatitis asociada al alcohol, apuntaron los autores. Las tasas de ingesta de alto riesgo en Estados Unidos (cuatro o más bebidas diarias para las mujeres, cinco o más para los hombres) aumentaron casi 30% entre 2002 y 2012, sobre todo entre las mujeres y las minorías étnicas.
Al mismo tiempo, las tasas de trastorno por consumo de alcohol aumentaron 25% entre los adultos jóvenes. En 2019, una encuesta estadounidense reveló que 14,5 millones de personas mayores de 12 años en Estados Unidos tenían un diagnóstico de trastorno por consumo de alcohol.
Mientras tanto, la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados de Estados Unidos reveló un aumento de 28,3% en las hospitalizaciones relacionadas con la hepatitis asociada al alcohol entre 2007 y 2014.
"Los pacientes con hepatitis asociada al alcohol tienen una elevada mortalidad a corto plazo y requieren un estrecho seguimiento ambulatorio y una importante coordinación asistencial", relataron los autores. A pesar del aumento de las tasas de hipertensión arterial grave, no existe una guía estandarizada sobre el tratamiento posterior al alta, lo que motivó su revisión de la atención clínica.
La enfermedad hepática influye en los resultados a corto plazo
El tratamiento de los pacientes con un episodio reciente de hepatitis asociada al alcohol grave requiere un enfoque doble y una atención compartida del paciente entre gastroenterólogos o hepatólogos y especialistas en adicciones. Según los autores, el tratamiento multidisciplinario mejora los resultados y reduce los costos asistenciales.
Si bien la abstinencia de alcohol sigue siendo esencial para la recuperación, explicaron los autores, es la "gravedad de la descompensación hepática la que ha demostrado determinar la mortalidad a corto plazo en los 6 meses iniciales" tras el alta.
El equipo creó un algoritmo ambulatorio que divide la atención al paciente en dos áreas principales: descompensación hepática y trastorno por consumo de alcohol.
Por el riesgo de descompensación hepática, los pacientes deben someterse a una estrecha vigilancia para detectar infecciones y a pruebas de laboratorio frecuentes en los meses siguientes al alta.
Además, "la mayoría de los pacientes con hepatitis asociada al alcohol grave suelen tener cirrosis subyacente y corren el riesgo de sufrir descompensaciones de hipertensión portal similares a las de la cirrosis", afirmaron los autores, por lo que debe evaluarse a los pacientes para detectar encefalopatía hepática, así como ascitis y hemorragias por varices.
En el caso de la encefalopatía hepática, los autores recomendaron un umbral bajo para el inicio del tratamiento con lactulosa (un acidificante colónico) y el antibiótico rifaximina, pero aclararon que el tratamiento de la ascitis "debe ser conservador... con el cumplimiento estricto de una dieta baja en sodio como enfoque de primera línea".
Un problema clave en los pacientes con hepatitis asociada al alcohol grave tras el alta es la desnutrición, que alcanza una prevalencia de 100% y se relaciona con la gravedad de la enfermedad hepática, incluida la descompensación y la mortalidad, agregaron.
Los pacientes con desnutrición corren el riesgo de entrar en un estado catabólico de inanición. Los autores recomendaron evitar largos periodos de ayuno y recurrir a múltiples comidas pequeñas y refrigerios a última hora de la tarde.
A largo plazo, a los pacientes con hepatitis asociada al alcohol grave se les debe evaluar en busca de fibrosis avanzada, aunque el diagnóstico en fase temprana suele ser difícil, ya que los resultados clínicos y de laboratorio por lo general son similares a los hallazgos de la cirrosis hepática, continuaron los autores.
Es crucial que se considere la derivación temprana de los pacientes para trasplante hepático, ya que cuando se hace de manera oportuna, se asocia con "excelentes resultados de trasplante y no es inferior cuando se compara con otras causas de enfermedad hepática crónica", escribieron.
El riesgo a largo plazo depende de la prevención de las recaídas en el consumo de alcohol
En cuanto al trastorno por consumo de alcohol, el equipo indicó que los resultados a largo plazo para los pacientes con hepatitis asociada al alcohol dependen de la prevención de las recaídas, ya que el consumo de estos pacientes está directamente relacionado con mayores tasas de mortalidad y descompensación.
Los autores admitieron que la "definición de recaída sigue siendo objeto de controversia, sobre todo en la población tras un trasplante de hígado", pero recomendaron la abstinencia total a los pacientes que se recuperan de una hepatitis asociada al alcohol y definieron la recaída como cualquier consumo de alcohol.
El Dr. Shetty explicó que "a menudo, la atención tiende a centrarse en las amenazas agudas para la vida de un paciente, por lo que hay tendencia a hacer hincapié en su enfermedad hepática y con frecuencia olvidamos por qué los pacientes tienen ese padecimiento en primer lugar".
Y continuó: "Así que hacemos todo lo posible por tratar la enfermedad hepática y no se hace mucho en cuanto al trastorno por consumo de alcohol que el paciente pueda tener de fondo. La expectativa es que, si los médicos ayudan a los pacientes con su enfermedad hepática, los pacientes aprenderán la lección por sí mismos y dejarán de beber".
En su lugar, el Dr. Shetty y sus colaboradores sugirieron que, al principio, todos los pacientes sean sometidos a pruebas de detección de trastorno por consumo de alcohol y a una vigilancia mensual con biomarcadores de alcohol. Los pacientes también deben remitirse a un especialista en adicciones, de manera que se puede adaptar una combinación de psicoterapia, grupos de apoyo mutuo y farmacoterapia a las necesidades y el acceso de cada paciente.
El tratamiento multidisciplinario, que incluye consultas de hepatología, psiquiatría, psicología, enfermería y trabajo social, ha mostrado "resultados prometedores en el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol, la mejora de la enfermedad hepática y la disminución de la carga asistencial", escribieron los autores, aunque "las clínicas multidisciplinarias suelen conllevar barreras económicas y administrativas para su aplicación generalizada".
Además, estas intervenciones requieren un compromiso por parte del paciente, al menos a corto plazo, para permitir el establecimiento de una relación terapéutica entre el clínico y el paciente y ayudar al cumplimiento a más largo plazo.
"Los pacientes con trastorno por consumo de alcohol siguen siendo reacios a seguir el tratamiento", expresaron los autores en su artículo, "y se necesita un esfuerzo a gran escala para mejorar las lagunas de conocimiento con respecto al tratamiento del trastorno por consumo de alcohol y su éxito, tanto de parte de los médicos de atención primaria como de los especialistas que atienden a los pacientes".
El Dr. Shetty explicó que el compromiso del paciente es "probablemente el aspecto más difícil de la enfermedad, sobre todo la parte del trastorno por consumo de alcohol".
Esto se debe en parte a que los pacientes suelen carecer de perspicacia y a que la adicción al alcohol conlleva estigma y vergüenza, además de autoinculpación, anotó, por lo que los pacientes "suelen retrasar la búsqueda de cualquier tratamiento... incluso cuando están enfermos".
El Dr. Shetty compartió que considera que para reducir el estigma que rodea a la adicción al alcohol será necesario educar mejor a los pacientes y a los profesionales asistenciales. Para ello, señaló que en la literatura científica se evita ahora el peyorativo "alcohólico" y se describe el consumo de alcohol como un trastorno, en lugar de definir al paciente.
"Pero este aspecto educativo va a tardar mucho tiempo en surtir efecto, así que desde el punto de vista del profesional clínico... es importante tener una mentalidad abierta cuando se atiende a estos pacientes", dijo. Esto significa centrarse "no solo en el aspecto médico sino intentar ver realmente a la persona que ha acudido a ti en busca de ayuda y comprender sus motivaciones para buscar atención médica".
"A pesar de todo esto, a algunos pacientes les sigue resultando muy difícil e incómodo. Se necesitan varias consultas para establecer una buena relación con ellos y saber cómo lograr que compartan los aspectos difíciles de la enfermedad", añadió el Dr. Shetty.
Tratamiento multidisciplinario para resultados óptimos
Cuando se le pidió que comentara, la Dra. Nancy S. Reau, jefa de hepatología del Rush Medical College en Chicago, Estados Unidos, se mostró de acuerdo con la necesidad de abordar tanto el riesgo de descompensación hepática como el del trastorno por consumo de alcohol, los beneficios de la atención multidisciplinaria de los pacientes y la importancia de la participación de los pacientes para obtener resultados satisfactorios.
"Como hepatólogos, a menudo somos los más indicados para el tratamiento de la enfermedad hepática, pero si no se aborda también el trastorno por consumo de alcohol, el paciente no tendrá el resultado óptimo", dijo a Medscape Noticias Médicas. "La mayoría de los pacientes con hepatitis asociada al alcohol grave tienen cirrosis, lo que hace imprescindible un seguimiento longitudinal".
"Tienen el riesgo de sufrir complicaciones hepáticas, pero también necesitan un apoyo nutricional agresivo y controlar su adicción", explicó. "A medida que mejoran, suelen poder continuar con el tratamiento intensivo".
El Dr. Akhil Anand, psiquiatra especializado en adicciones y codirector del Programa Multidisciplinario sobre Alcohol de la Cleveland Clinic, también señaló el aumento de los casos de hepatitis asociada al alcohol como consecuencia del aumento de su consumo.
La revisión "ofrece una visión oportuna, completa e imparcial" de cómo tratar la enfermedad, dijo a Medscape Noticias Médicas, al igual que "cómo tratar el trastorno por consumo de alcohol concomitante en esta situación de riesgo vital".
No se declaró ninguna financiación. Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITOS
Imagen principal: Getty Images
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Citar este artículo: La hepatitis asociada al alcohol requiere un doble enfoque - Medscape - 10 de agosto de 2023.
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