"Es verano y la vida es fácil", dice la letra de una vieja canción de George Gershwin. A veces, no obstante, las actividades veraniegas pueden ocasionar enfermedades que perturban la vida fácil de un niño.[1]
Caso clínico
Paciente masculino de 11 años, por lo demás sano, presenta de 4 a 5 evacuaciones blandas al día, náuseas leves, flatulencia excesiva y cólicos durante 12 días, lo que se traduce en una pérdida de 2,25 kg de peso. Sus evacuaciones, entre blandas y pastosas, no contienen sangre ni mucosidad, pero huelen peor de lo habitual. No ha tenido fiebre, vómitos, erupciones cutáneas ni síntomas articulares. Hace un mes, fue de excursión y acampada al Sendero de los Apalaches (ruta de senderismo en Estados Unidos que se extiende desde la Montaña Springer en el estado de Georgia hasta el Monte Katahdin en Maine), bebió agua de arroyo hervida y durmió en un refugio semicerrado de uso común, vadeó arroyos y compartió Trail Magic (refrescos enfriados en un arroyo fresco de montaña). Otros dos campistas refieren síntomas similares.
Diagnóstico diferencial
En términos generales, debemos considerar bacterias, virus y parásitos. Pero, en general, las bacterias suelen producir síntomas más sistémicos y no suelen persistir por 12 días. Dicho esto, podría tratarse de Clostridioides difficile, aunque parece poco probable porque, por lo demás, está sano y no tiene factores de riesgo evidentes. Las infecciones por especies de los géneros Salmonella y Campylobacter y algunas por Escherichia coli pueden prolongarse más de una semana, pero la ausencia de síntomas sistémicos o de sangre y mucosidad en las heces disminuye la probabilidad. Los virus (rotavirus, norovirus, adenovirus, astrovirus, calicivirus o sapovirus) parecen poco probables debido a la larga duración de los síntomas y a la edad preadolescente del paciente.
Los antecedentes y el cuadro clínico parecen más atribuibles a un parásito. Los protozoos detectados con poca frecuencia son Microsporidium (sobre todo Enterocytozoon bieneusi) y amebas. Microsporidium es muy infrecuente y se observa sobre todo en pacientes con inmunodepresión, por ejemplo, los que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La amebiasis ocurre sobre todo después de viajar a zonas endémicas y las heces suelen contener sangre o mucosidad. Algunas infestaciones por ascárides o tenias causan dolor abdominal y heces anormales, pero no se dan las exposiciones habituales. Las especies de Giardia, de Cryptosporidium, Cyclospora cayetanensis o Cystoisospora belli se ajustan mejor a este cuadro clínico dado su viaje de senderismo y acampada.
Valoración diagnóstica
Las pruebas de laboratorio de las heces están justificadas (por la pérdida de peso y la diarrea persistente) a pesar de que no hay signos sistémicos. Inicialmente, el cultivo bacteriano, las pruebas de Clostridium difficile y las pruebas víricas parecen injustificadas. El mejor enfoque inicial, dados nuestros sospechosos más probables, son las pruebas de protozoos y parásitos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos recomienda analizar hasta tres muestras de heces recolectadas en días distintos. Inicialmente, las pruebas en heces para los antígenos de Giardia y Cryptosporidium mediante ensayos de enzimoinmunoanálisis podrían realizarse como pruebas en el centro asistencial. Estas pruebas de antígenos suelen ser el primer paso debido a su facilidad de uso, su costo relativamente bajo, su sensibilidad y especificidad aceptablemente altas y su rapidez de respuesta (tan solo 1 hora). Alternativamente, el examen directo de tres muestras de heces en busca de huevecillos y parásitos, y la tinción acidorresistente o la prueba directa de anticuerpos fluorescentes suelen detectar nuestros principales sospechosos (Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora y Cystoisospora) junto con otros parásitos menos probables.
Sin embargo, algunos laboratorios utilizan métodos sindrómicos de análisis de heces (paneles multiplex de ácidos nucleicos) que detectan más de 20 bacterias, virus y parásitos diferentes. Las pruebas multiplex han aumentado las tasas de detección en comparación con el examen microscópico en algunos entornos. Además, al igual que los ensayos de antígenos de parásitos, son fáciles de utilizar y son rápidos los tiempos de respuesta, a la vez que requieren menos tiempo de intervención por parte del personal de laboratorio, en comparación con el examen coproparasitoscópico directo. Sin embargo, los ensayos multiplex son caros y detectan más fácilmente microorganismos comensales, por lo que no son necesariamente la prueba ideal para todas las enfermedades diarreicas.
Diagnóstico
En primer lugar, se solicitan pruebas de antígenos de Giardia y Cryptosporidium por considerar que es muy probable que Giardia sea la causa, basándose en la exposición al agua silvestre, el cuadro clínico y la duración de los síntomas. También se solicita un examen coproparasitoscópico completo en busca de huevecillos y parásitos porque sabe que los parásitos pueden "ir en manada".
Los resultados del análisis de la primera evacuación son positivos para Giardia. El examen microscópico de cada una de las 3 deposiciones es negativo, excepto para trofozoítos de Giardia (la forma no infecciosa) en las evacuaciones 2 y 3.
Aspectos generales sobre Giardia
Giardia es el protozoo más común que causa diarrea en Estados Unidos; se transmite por vía fecal-oral y, al igual que las especies de Shigella, es una infección que requiere escaso inóculo (ingestión de tan solo 10 a 100 quistes). Se calcula que en Estados Unidos 75% de los casos se adquiere a través del agua contaminada (los arroyos son una fuente típica).[]1] Otras fuentes son los alimentos contaminados (los productos frescos son característicos) y, en algunos casos, los encuentros sexuales (sobre todo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres). La mayoría de las detecciones son esporádicas, pero pueden producirse brotes con un número de casos normalmente inferior a 20; 40% de los brotes son atribuibles al agua o los alimentos contaminados.[2] La evaluación de los familiares sintomáticos puede ser importante, ya que puede producirse transmisión familiar.
Tras la ingestión, los quistes se desprenden y forman trofozoítos, que residen principalmente en el intestino delgado (ver imagen), causando inflamación y alterando la permeabilidad de la membrana intestinal, reduciendo así la absorción de nutrientes y los aminoácidos circulantes. Junto con la disminución de la ingesta de alimentos, las alteraciones de la absorción pueden ocasionar pérdida de peso y reducir potencialmente el crecimiento en niños pequeños. Algunos trofozoítos se replican, mientras que otros se enquistan y acaban pasando a las heces. Los quistes pueden sobrevivir durante meses en el agua o en el medio ambiente (lagos, piscinas y arroyos claros de montaña). Giardia se ha relacionado con la contaminación de las fuentes de agua silvestre por las heces de los castores, de ahí el apodo de "fiebre del castor" y las advertencias sobre el agua de los arroyos relacionadas con el senderismo en zonas silvestres.
Ciclo vital de Giardia
Tratamiento
El tratamiento de soporte, como en cualquier enfermedad diarreica, es la piedra angular. Tradicionalmente, la medicación antiparasitaria específica se ha realizado con metronidazol en suspensión para niños pequeños, pero su sabor desagradable y la frecuencia de las dosis suelen dar lugar a un escaso cumplimiento del tratamiento. No obstante, las tasas de curación publicadas fluctúan entre 80% y 100%. El problema del sabor, los efectos adversos conocidos y la falta de aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para Giardia han llevado al uso de otros fármacos. Una dosis de tinidazol es tan eficaz como el metronidazol y puede recetarse a niños de 3 años o más. No obstante, el uso de nitazoxanida es cada vez más habitual; es tan eficaz como cualquiera de las alternativas y está aprobado por la FDA de Estados Unidos para niños a partir de 1 año. Nitazoxanida también es eficaz contra otros parásitos intestinales (p. ej., Cryptosporidium). El tratamiento de tres días con nitazoxanida se administra cada 12 horas con comida, a una dosis de: 5 ml (100 mg) para niños de 1 a 3 años, 10 ml (200 mg) para niños de 4 a 11 años y un comprimido (500 mg) o 25 ml (500 mg) para niños de 12 años o más.[3]
Los elementos clave en este cuadro diarreico no sistémico subagudo fueron un antecedente de acampada silvestre, múltiples contactos con el agua de arroyos, síntomas durante casi 2 semanas, pérdida de peso y flatulencias o cólicos, pero sin fiebre ni sangre o mucosidad en las heces. Dos amigos también parecían tener síntomas similares, por lo que era probable una exposición común. Esto es típico para varios parásitos relacionados con actividades de verano. Así que, aunque no es un diagnóstico cotidiano, Giardia y otros parásitos transmitidos por el agua deben ser parte de nuestro diagnóstico diferencial de la diarrea de verano.
Este contenido fue originalmente publicado en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITOS
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Citar este artículo: Diarrea de verano: es hora de reflexionar - Medscape - 7 de agosto de 2023.
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