Una de las principales valvulopatías a nivel mundial es la estenosis aórtica. Es ampliamente conocido que el tratamiento definitivo de esta enfermedad radica en el cambio valvular, ya sea quirúrgico o intervencionista, lo que durante décadas ha llevado a los cardiólogos a preguntarse cuál es el mejor momento para intervenir al paciente con dicha patología.
Desde el siglo pasado es bien reconocido que el paciente con estenosis aórtica grave que desarrolla síntomas tiene un pronóstico más adverso a mediano y corto plazos que aquellos con la misma valvulopatía, pero asintomáticos. La cohorte clásica de Ross y Braunwald, publicada en 1968, describía la tendencia en mortalidad de los pacientes con síntomas de estenosis aórtica (actualmente conocidos como los síntomas clásicos de angina, síncope o disnea), definiendo el inicio de los síntomas en estos pacientes como un heraldo de complicaciones mayores.[1]
Por otro lado, en un estudio publicado por Rosenhek y sus colaboradores en el año 2000 se dio seguimiento por 4 años a 128 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave, observando que en este grupo no había diferencias en mortalidad al compararlos con la población general.[2]
El reto del manejo en el paciente asintomático
En pacientes sintomáticos no queda la duda del beneficio que otorga el reemplazo valvular, sin embargo, en los asintomáticos en ocasiones no es tan claro el momento para intervenir. Por una parte, el hecho de intervenir de manera temprana (pacientes que aún no desarrollan síntomas ni disfunción ventricular) podría argumentarse como una opción atractiva, pues evita la progresión del remodelado ventricular y evita que los pacientes sufran de un desenlace adverso en lo que esperan su cambio valvular (recordemos que los pacientes con estenosis aórtica grave tienen riesgo de muerte súbita).
En cambio, también debe considerarse el riesgo que implica un cambio valvular (quirúrgico e intervencionista) tanto por las complicaciones periprocedimiento como por las propias de un paciente con válvula protésica (disfunción valvular, trombosis, infecciones, sangrados por anticoagulación), por lo que la estrategia de seguir estrechamente a estos pacientes e intervenir cuando desarrollen síntomas o disfunción ventricular también resulta una apuesta válida.
Recomendaciones de las guías
Actualmente dos de las principales sociedades de cardiología a nivel mundial, la European Society of Cardiology (ESC) y el American College of Cardiology (ACC), coinciden en sus guías de práctica en muchos aspectos del manejo de los pacientes con estenosis aórtica.
En primer lugar, que los pacientes con estenosis aórtica grave son los que deben ser considerados para cambio valvular, sugiriendo únicamente seguimiento estrecho en los casos de estenosis moderada.
En segundo lugar, que todo paciente con estenosis aórtica grave y síntomas relacionados tiene indicación de reemplazo valvular.
Por último, ambas guías reconocen que en pacientes asintomáticos (aún con estenosis grave) sin disfunción ventricular (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] menor a 50% a 55%) y sin factores de mal pronóstico (péptidos natriuréticos elevados más de 3 veces el valor normal, velocidad máxima mayor a 5 m/seg, calcificación grave por tomografía axial computarizada) pueden recibir seguimiento estrecho cada 6 meses y esperar a que se cumpla alguna indicación de cambio valvular.[3,4]
Es por este último grupo de pacientes que se ha llegado a cuestionar la estrategia de esperar para intervenir, pues queda claro que aún el paciente asintomático tiene riesgos incrementados de complicaciones mayores.
Revisión en contexto
Uno de los primeros estudios que intentó demostrar la eficacia del cambio valvular aórtico en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave fue el estudio RECOVERY de 2020, que comparó la cirugía temprana con el manejo conservador en pacientes con estenosis aórtica grave asintomáticos.[5]
RECOVERY incluyó a 145 pacientes aleatorizados a un grupo de cirugía de cambio valvular temprana o a un grupo de manejo conservador (vigilancia y cirugía únicamente si desarrollaban síntomas durante el seguimiento), siendo su desenlace primario, un compuesto de muerte periprocedimiento y muerte por todas las causas.
Tanto a 4 como a 8 años de seguimiento se observó una mayor incidencia del desenlace primario en el grupo conservador (1% frente a 6% a 4 años; 1% frente a 26% a 8 años), concluyendo que el cambio valvular temprano puede reducir la mortalidad en este grupo de pacientes.
Adicionalmente, el estudio AVATAR de 2022 también buscó comparar los desenlaces del grupo de pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave entre tratamiento quirúrgico temprano y manejo conservador.[6] Se incluyó a 157 pacientes a los cuales se aleatorizó a cambio valvular quirúrgico temprano frente a manejo conservador (y cirugía en caso de desarrollar síntomas), teniendo como desenlace compuesto primario muerte por todas las causas y eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca). Antes de aleatorizar a los pacientes se les realizó una prueba de esfuerzo para desenmascarar a aquellos falsamente asintomáticos.
A una media de seguimiento de 32 meses ocurrió el desenlace compuesto en 15,22% del grupo de cirugía temprana, en comparación con 34,7% del grupo conservador (hazard ratio: 0,46; intervalo de confianza [IC] de 95%: 0,23 a 0,9; p = 0,02), sin lograr diferencias significativas en cada uno de los desenlaces aislados. Con esto también pudieron concluir que el cambio valvular temprano en pacientes con estenosis aórtica asintomáticos mejora desenlaces.
Si bien pareciera que la tendencia es intervenir de manera temprana en los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica, son notables algunas limitaciones de los estudios previamente presentados. Por un lado, el limitado número de pacientes en ambos y la baja mortalidad quirúrgica en dichos estudios (más baja de la reportada en varias cohortes de cirugía de cambio valvular aórtico).
Con estos estudios se nos invita a cuestionarnos si tomar una actitud más agresiva en el manejo de estos pacientes (buscar cambio valvular temprano) pueda llevar a mejorar desenlaces, y posiblemente en guías de práctica clínica futuras podamos ver como se extienden las indicaciones para llevar a pacientes con estenosis aórtica a intervención.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Actualidades en manejo de estenosis aórtica: ¿debemos intervenir a todos? - Medscape - 1 de agosto de 2023.
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