El modelo mexicano de salud mental y adicciones buscará la atención principal en el primer nivel de asistencia

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. Durante el primer año de la pandemia se estima que los trastornos de ansiedad y depresión aumentaron 25%, por tanto, los servicios de salud mental se han visto afectados gravemente y la brecha de atención se ha ampliado. Las últimas estimaciones de 2018 informaron una tasa de 3,71 psiquiatras por 100.000 habitantes y 0,96 paidopsiquiatras por 100.000 menores.^[1] 

En este panorama, el pasado 4 de julio el gabinete de salud dio a conocer el Plan Sectorial de Salud Mental y Adicciones 2023-2024 con el que se pretende "contribuir a la promoción, prevención, atención y recuperación de las personas con problemas asociados a la salud mental y adicciones a través de la colaboración interinstitucional para mejorar el bienestar individual y social".

De acuerdo con las autoridades, es un planteamiento distinto al abordaje que se venía haciendo sobre el tema, pues se trata de un modelo de atención a la salud basado en la atención primaria, con el reto de integrar la atención de la salud mental y adicciones con carácter prioritario. El planteamiento teórico sobre el Modelo Mexicano de Salud Mental y Adicciones tiene como eje central el Modelo Mexicano de Salud Mental (MexSaMe).

Figura 1. Plan Sectorial de Salud Mental y Adicciones 2023. Fuente: SSA

La primera guía de este plan se concreta a través de la Estrategia Nacional para Reducir la Brecha de Atención en Salud Mental y Adicciones (ENLASAME), considerando el fortalecimiento del primero y segundo niveles de atención con un enfoque directo en la atención primaria a la salud. Otros puntos a tratar son la intersectorialidad, para incorporar sinergia con las otras dependencias públicas e incidir en los determinantes sociales de la salud mental, rectoría adecuada, planes educativos para generar recursos humanos no especializados y especializados, capacitación al personal no especializado, detección y diagnósticos tempranos, mejor información e investigación con un sistema de seguimiento de información y fortaleciendo la investigación clínica.

A nivel mundial los países dedican menos de 2% de su presupuesto en salud para la salud mental y de ese presupuesto, 70% se destina a los hospitales para atención de pacientes con condiciones psiquiátricas. A la par se enfrenta insuficiencia de recursos humanos especializados.

En México, también se encuentran retos comunes de la región de Las Américas, ya que los trastornos por consumo de sustancias y el suicidio causan 16% de todos los años de vida ajustados por discapacidad y 33,5% de todos los años vividos con discapacidad. Los trastornos por consumo de sustancias representan la mayor carga de todos los grupos de enfermedades en las personas de 10 a 45 años y apenas se asigna alrededor de 0,7% del producto interno bruto para la salud mental.

El Dr. Juan Manuel Quijada Gaytán, titular de la Comisión Nacional de Salud Mental y Adicciones (CONASAMA), creada por el decreto publicado en el Diario Oficial de la Federación el 29 de mayo del 2023, señaló que esta transformación ha implicado la unificación de la salud mental y las adicciones, cambios en la Ley General de Salud Mental y Adicciones y en la Ley General para el Control de Tabaco, además de la Estrategia Nacional para la Prevención de Adicciones, el Programa Nacional para la Prevención del Suicidio y la Modificación en la atención en el primer y segundo nivel de atención para que solo en los casos convenientes se utilicen los hospitales psiquiátricos, haciendo integral el servicio.

El Dr. Quijada Gaytán explicó que en el sistema pasaba que ante un problema de salud mental todos querían ir al psiquiatra o al psicólogo cuando ya tenían un problema o padecimiento de salud mental o consumo de sustancias problemático con dependencia. No obstante, "la realidad es que no tenemos los psiquiatras y servicios, pero empezó el cambio". Aseguró que los sistemas de salud están en un proceso de transformación de sus unidades médico-familiares y hospitales regionales para que una persona pueda presentarse con el médico familiar y esté capacitado para recetar fármacos, una aproximación terapéutica o referir a un centro de atención en un siguiente nivel, un hospital general o incluso a un tercer nivel de atención.

La idea es que haya políticas internacionales y también estrategias como el centro de atención ciudadana conocida como la línea de la vida, además de la línea de violencias, con perspectiva de género, la línea para la comunidad LGBTIQ+ y la línea antirracismo, "todos integran un factor de riesgo para problemas de salud mental", destacó el especialista.

El punto principal será que la población "se acerque a sus médicos generales, a los enfermeros, que siempre están próximos a la población y les expresen lo que sienten, no esperar a que les afecte la vida, hay que hablar más de salud mental". Por ello puntualizó que ahora la ley establece que "hagamos hospitales integrales donde no solamente se vea la salud mental con especialistas en psiquiatría, sino donde haya especialistas de todo tipo. En hospitales generales tener especialistas que puedan abordar desde lo más cercano a casa este tipo de padecimientos".

Añadió que fue muy importante hacer cambios a la Ley General de Salud en tema de salud mental. "En esta reforma a la ley se logró la incorporación de la convención internacional de los derechos de las personas con discapacidad, algo prácticamente único en las Américas, poder tener como prioritario este derecho es importante, es un inicio y falta aterrizarlo".

Agregó que la idea es ir articulando y metiendo camas censables en los hospitales generales con transferencia de conocimiento a los Servicios de Urgencias, Medicina Interna o Pediatría. "Este será un proceso para también integrar al primer nivel de atención".

Por otro lado, de cada 10 personas que consumen sustancias 8 además tienen una condición mental, la mayoría trastornos del ánimo, como ansiedad o depresión. "Tener políticas en instituciones separadas no permitía la integralidad para poder ayudar tanto al usuario de sustancias como a sus familias y pudieran tener realmente un tratamiento y consejería, principalmente la prevención".

La idea es también para este último punto ir con modelos novedosos de prevención universal selectiva o indicada. "Los trastornos por consumo de sustancias es un problema de salud mental y de salud pública, como esa parte le toca al gobierno federal, debe haber alianzas con otras secretarías con enfoque a la reconstrucción del tejido social y entonces sí, verdadera prevención hablando de lo multifactorial del problema".

Dudas sobre estos cambios

El Dr. Carlos Armando Herrera Huerta, psiquiatra en el Hospital General de Zona No. 4 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Guaymas, México, indicó que aunque las intenciones políticas son encomiables parecen tan solo "una propuesta teórica más, que no expone líneas de acción realistas ante el rezago que sufrimos en salud mental".

Señaló que como comunidad observan deficiencias estructurales que no se resolverán solo con capacitaciones periódicas en el personal de salud sin experiencia en el abordaje de los trastornos mentales o diagnósticos situacionales del sistema sanitario en este respecto. "Es algo que trasciende la fortificación académica y las destrezas de los elementos en el nivel primario de salud en el diagnóstico oportuno de los trastornos mentales".

Aseguró que una gran cantidad de trastornos mentales son condiciones de evolución crónica y múltiples recaídas (episodios que ameritan el ingreso a unidades psiquiátricas hasta su estabilización). Las únicas herramientas con las que contamos son farmacoterapia y psicoterapia. Esta última herramienta amerita seguimientos hasta de dos veces por mes (en caso más graves son semanales), con duraciones entre 40 y 60 minutos, modalidades grupales y familiares pueden requerir hasta 2 horas. ¿Tenemos la infraestructura para permitir a los pacientes asistir con esta frecuencia?

Expresó que aún no le queda claro, por ejemplo, cómo resolverán puntos como la centralización de los recursos sanitarios (tanto humanos como materiales) para la atención de pacientes con algún trastorno mental grave: las áreas metropolitanas concentran el mayor número de hospitales psiquiátricos y centros de salud mental, así como el número de psiquiatras por habitante (3,4 psiquiatras por cada 100.000 habitantes en provincia y hasta 18,8 por cada 100.000 habitantes en la Ciudad de México).

El especialista explicó que en Sonora solo tienen un hospital psiquiátrico para casi 3 millones de habitantes. Los casos agudos (episodios psicóticos, manías o intentos suicidas) ameritan ingresos prolongados. "Actualmente me desempeño como psiquiatra en el puerto de Guaymas, lugar con aproximadamente 200.000 habitantes (soy el único psiquiatra activo tanto en el medio particular como institucional). Es habitual que en el Servicio de Urgencias del IMSS al que estoy adscrito evalúe pacientes en con alguna condición psiquiátrica grave que no puede ser atendida en modalidad ambulatoria".

Desafortunadamente ante la alta demanda y el espacio físico cada vez menor del único hospital psiquiátrico que posee el estado, el paciente puede demorar de 1 o hasta 2 semanas para que se le asigne una cama, o bien, nunca recibirla.

Con la propuesta de desatender el modelo asilar (nosocomial) para la atención de condiciones mentales, el especialista consideró que solo se incrementa ese "enorme vacío de acceso a la salud para pacientes en estados graves que afectan el juicio y la capacidad de elección (episodios agudos en la esquizofrenia, manía en el trastorno afectivo bipolar, psicosis inducida por sustancias, trastornos de la personalidad graves con alto riesgo suicida, etcétera). De ninguna forma se le puede ofrecer un seguimiento ambulatorio, pues los diferimientos de citas en IMSS pueden prolongarse hasta 6 meses".

Otro punto que destacó el especialista fue el desabasto de psicofármacos. "En el último año hemos padecido de un terrible desabasto de fármacos esenciales (insustituibles) para padecimientos mentales graves, entre ellos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo, estimulantes anfetamínicos y benzodiacepinas. El gobierno federal no ha dado certezas de cuándo se resolverá o qué hará para evitar que esto no ocurra a largo plazo. La suspensión de tratamientos vitalicios en pacientes con trastornos mentales crónicos solo provoca descompensaciones y un mayor deterioro en su salud: no son fármacos que puedan modificarse o sustituirse por otros". En conclusión, señaló que le parece insuficiente lo contenido en ese plan y no es muy diferente a lo que se ha propuesto en los últimos 2 sexenios. "Necesitamos más líneas de acción que estén sustentadas en la realidad y las posibilidades presupuestales del país".

Un punto de vista legal

En cuanto a una perspectiva legal, Omar Fernando Becerra Partida, abogado, doctor en bioética y derechos humanos, investigador y docente del Colegio de Bioética y Terapia de Jalisco, opinó para Medscape en español que las modificaciones a la Ley son necesarias, pero en este caso se presentan dudas al no tener consenso, por ejemplo, explica que desde los comités de bioética que se estaban formando en los hospitales psiquiátricos ya mostraban violaciones a derechos humanos al no querer integrar en sus filas la participación de pacientes para poder ser escuchados en sus necesidades, desde trastornos afectivos como ansiedad o depresión, hasta trastornos mentales "no fue escuchada la voz del paciente, hoy pieza angular para la elaboración de las leyes".

El especialista agregó que, a diferencia de otros lugares que también tienen leyes al respecto como Estados Unidos y Europa, no se ven aspectos como la neurociencia y la genética, además de componentes tempranos como la atención a trastornos desde la niñez y educación a profesores, "el bullying [o acoso escolar] por ejemplo es un factor muy grande para el posible comportamiento del adulto, de eso también se trata un sistema de prevención y ya otros países lo están legislando".

Becerra Partida compartió que, aunque se tienen fundamentaciones jurídicas, normas y leyes locales, es difícil que se sigan al pié de la letra al ignorar las actuales circunstancias del sistema, como la distribución de fármacos que a la fecha sigue siendo "un problema grave en esta comunidad y las instituciones públicas".

Otro ejemplo es el cambio que se quiere dar para que las enfermedades mentales sean atendidas en el primer nivel de atención. "Hoy la cantidad de tiempo que le destina cada médico a un paciente en consulta general en instituciones públicas es de 4,6 minutos, y no todos tienen la capacidad para diagnosticar y medicar a un paciente con un ansiolítico o antidepresivo, si es que los hay, por otro lado, un paciente con problemas de salud mental requiere ser escuchado y estudios o pruebas sencillas al menos para un primer diagnóstico y no perder tiempo valioso".

Agregó que las reformas a las leyes de salud mental deben responder principalmente con un presupuesto asignado a esas políticas transversales que se pretenden, también poner una visión a futuro de lo que pasará en un corto plazo, pues no hay perspectiva del aumento en los padecimientos "vivimos con temas como desaparecidos, duelos inconclusos, crisis económica, problemas de género, inclusión, discapacidad, y el Plan Nacional no lo toma en cuenta".

Desde la perspectiva de Becerra Partida, esta Ley entrará en una fase de prueba y error, además deberá seguir presentando mejoras, pues la salud mental involucra a otros sectores de la sociedad que también están quedando fuera de esta Ley y que por otro lado probablemente generará muchos amparos, pues se volvió además un tema burocrático y politizado, con efecto en sindicatos y los derechos que se violan hacia el profesional de la salud, "otro ángulo no abordado".

En resumen, opina que al hacer un Plan Nacional de Salud Mental, se debe de considerar también la salud mental de los profesionales de la salud, el tipo de recursos que hacen falta, hacia donde vamos en 10 años y ver la experiencia de otros países, cómo se manejan y los temas que están abordando. El reto es grande, pues "en México la gente que recibe apoyo psiquiátrico no se convence de la consulta, ahora, si será abordado desde la consulta general, habría que ser asertivos en el Plan, que este se adapte a los mexicanos y a los nuevos problemas que enfrentamos y la regulación parece no sostener esta parte".

El sustento de la decisión

De acuerdo con datos el Plan de Salud Mental, el IMSS anualmente otorga más de 3 millones de consultas de salud mental, 79% por ciento atendidas por el primer nivel de atención, 19% atendido por el segundo nivel y 2%por el tercer nivel. Por su parte, durante 2022 el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) realizó 226.535 detecciones y referencias para la atención de afecciones asociadas al consumo de sustancias, mientras que la Secretaría de Salud reportó 2’074.416 consultas de salud mental, atendidas 42% en el primer nivel, 57% en el segundo nivel y solo 1% en el tercer nivel. "En las tres instituciones los principales diagnósticos fueron trastorno de ansiedad, depresión y trastornos por consumo de sustancias".

Respecto a la capacidad instalada sectorial:

Institución	Médicos generales, especialistas	Personal médico en formación	Médicos en otras labores	Enfermeras generales y especialistas	Pasantes de enfermería	Auxiliares de enfermería	Personal de envfermería en otras labores	Personal profesional	Personal técnico	Otro personal	Total
Estatales	4.633	1.601	422	4.888	435	856	439	1.168	1.263	5.363	21.068
IMSS	61.495	23.782	6.097	64.764	4.682	37.454	9.175	11.456	70.676	68.102	357.683
IMSS-Bienestar	3.654	2.132	194	1.179	883	9.605	65	319	725	4.085	22.841
ISSSTE	18.337	1.018	1.163	15.483	50	7.759	1.940	1.989	5.254	21.983	74.976
Municipal	215	41	14	169	16	13	12	57	33	265	835
PEMEX	3.051	0	93	2.308	294	492	118	288	345	7.260	14.249
Salud	82.236	26.883	7.285	91.739	21.398	45.337	7.549	27.956	36.561	100.695	447.639
SEDENA	1.707	1.504	213	1.897	321	594	439	1.127	1.436	5.423	14.661
SEMAR	813	201	144	724	136	41	82	235	266	1.114	3.756
Universario	921	1.23477	77	1.018	534	646	81	574	475	1.532	7.092
Total	177.062	58.396	15.702	184.169	28.749	102.797	19.900	45.169	117.034	215.822	964.800

El Dr. Herrera y Becerra Partida, doctor en bioética y derechos humanos, han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime

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Citar este artículo: El modelo mexicano de salud mental y adicciones buscará la atención principal en el primer nivel de asistencia - Medscape - 31 de jul de 2023.