Bienvenidos a Factor de Impacto, su dosis semanal de comentarios sobre un nuevo estudio en medicina. Soy el Dr. F. Perry Wilson, de la Facultad de Medicina de Yale.
Hoy en día, cuando un paciente presenta síntomas de una infección respiratoria vírica, por lo general podemos determinar qué virus es la causa en cuestión de horas, gracias a las pruebas de laboratorio que se han convertido en algo relativamente rutinario. Pero eso no nos impide, ni debería impedirnos, hacer conjeturas de antemano. Al fin y al cabo, todos hemos aprendido que los virus son indicio de cosas. La influenza anuncia su presentación con fuertes dolores musculares, el virus sincitial respiratorio con sibilancias. Pero con SARS-CoV-2, al menos a mí, siempre me ha parecido un poco distinto de estos otros patógenos. La pérdida, a veces permanente, del sentido del olfato es un hallazgo muy específico y extraño.[1] Y luego, por supuesto, está la COVID-19 persistente, un síndrome que ha sido endiabladamente difícil de definir con claridad, pero que parece cristalizar nuestras preocupaciones modernas, posteriores a la era de las vacunas, sobre el virus.
Pero, ¿es este síndrome posterior a la enfermedad exclusivo de la infección por SARS-CoV-2? ¿O simplemente no hemos comprendido que en realidad todo es persistente?
El estudio que examinamos esta semana reconoce una serie de afecciones pos-COVID-19 que se presentan con alguna frecuencia tras una hospitalización por COVID-19. Pero la parte principal y esencial de cualquier estudio epidemiológico es el grupo de control. ¿Debemos comparar a las personas hospitalizadas por COVID-19 con personas sanas de la población general? En el artículo a comentar, el Dr. Kieran Quinn, Ph. D., y sus colaboradores, se oponen rotundamente a ello.[2]
Los autores nos proporcionan tres posibles grupos de control con los que comparar a las personas hospitalizadas por COVID-19 (N = 26.499):
Personas hospitalizadas por influenza en la era pre-COVID-19: 17.516.
Personas hospitalizadas por sepsis en la era pre-COVID-19: 282.473.
Individuos hospitalizados con sepsis durante COVID-19 pero sin COVID-19: 52.878.
El estudio aprovecha el extraordinario sistema universal de historias clínicas electrónicas de Ontario, en Canadá, para recopilar lo que equivale a una captura de datos completa de casi 400.000 adultos que fueron hospitalizados con una de las afecciones de interés y, lo más importante, sobrevivieron a esa hospitalización. Al fin y al cabo no se puede desarrollar COVID-19 persistente si no se sobrevive a la COVID-19.
Los pacientes hospitalizados por COVID-19 son bastante diferentes de los hospitalizados por gripe o sepsis. Son sustancialmente más jóvenes, con una edad promedio de 61 años, en comparación con 74 o 75 años de los otros pacientes. Es menos probable que sean mujeres; ha quedado bastante claro que los hombres tienden a evolucionar peor con la COVID-19 que las mujeres. Cabe destacar que solo 15,3% del grupo con COVID-19 había recibido una dosis de vacuna, en comparación con 35% del grupo con sepsis hospitalizado durante la pandemia. Los pacientes con COVID-19 eran notablemente menos propensos a tener un diagnóstico de cáncer o hipertensión, y tenían una puntuación de fragilidad más baja. En otras palabras, antes de enfermarse, los pacientes con COVID-19 estaban más sanos.
No obstante, los pacientes con COVID-19 tenían más probabilidad de acabar en la unidad de cuidados intensivos y requerir ventilación mecánica. Así que quiero que esto quede claro a medida que avancemos: la COVID-19 es peor que la gripe, incluso peor que la sepsis, al menos para los sobrevivientes tras la hospitalización.
Debemos tener en cuenta la gravedad de la enfermedad cuando pensemos en la COVID-19 persistente. El síndrome puede representar la consecuencia fisiopatológica única de la propia COVID-19 o la secuela de cualquier enfermedad grave; lo que ocurre es que la COVID-19 es una enfermedad especialmente grave.
Los investigadores utilizaron un método denominado "ponderación de superposición de puntuación de propensión" para tener en cuenta las diferencias iniciales entre los pacientes, así como lo que ocurrió durante la hospitalización, es decir, para considerar la gravedad particular de la COVID-19. Se trata de un método bastante novedoso para contemplar los factores de confusión tradicionales, que me gusta mucho y que mi laboratorio ha utilizado en algunos trabajos anteriores. Después del proceso se obtienen grupos muy equilibrados.
Entonces, a la gran pregunta. Si tenemos en cuenta el hecho de que las personas hospitalizadas por COVID-19 tienden a estar más sanas que las hospitalizadas por gripe y sepsis, y también que las personas hospitalizadas por COVID-19 tienden a tener una peor evolución que las hospitalizadas por gripe o sepsis, ¿quién tendría peores resultados tras el alta?
En lugar de crear unas definiciones arbitrarias para la COVID-19 persistente, los investigadores analizaron una serie de resultados específicos de la enfermedad, lo que resulta mucho más informativo. Y aquí está el punto importante de la cuestión: casi no hubo diferencias entre los que sobrevivieron a una hospitalización con COVID-19 y los que sobrevivieron a las otras afecciones. A largo plazo presentaron tasas similares de infarto de miocardio, demencia, depresión e ictus.
El riesgo de tromboembolia venosa fue mayor en los pacientes con COVID-19 que en los hospitalizados por gripe, un hallazgo que puede ser real; la COVID-19 parece ser una infección relativamente protrombótica. Pero en general la conclusión de este estudio es que sí, que ocurren cosas malas después de la COVID-19, pero también ocurren cosas malas después de cualquier enfermedad grave.
Por supuesto, es fundamental mencionar que los resultados que analizaron los autores eran datos que pueden extraerse fácilmente de la historia clínica electrónica –resultados objetivos como el ictus–, pero no disponemos de datos sobre presentaciones más sutiles de COVID-19 persistente (p. ej., la fatiga, la niebla cerebral).
Y, por supuesto, el estudio no dice nada de los pacientes que tuvieron COVID-19 pero nunca requirieron hospitalización. Es muy posible que exista un síndrome de COVID-19 persistente en esa población, pero encontrar un grupo de control adecuado para pacientes ambulatorios con COVID-19 sería increíblemente difícil.
Sin embargo, hay algo que me preocupa de este estudio. La tasa global de mortalidad a un año fue drásticamente superior en los grupos de control que en los grupos con COVID-19.
Alrededor de 6% de los que sobrevivieron a su hospitalización por COVID-19 falleció en los 12 meses siguientes. Mientras que cerca de 12% de los que sobrevivieron a una hospitalización por gripe y 25% de los que sobrevivieron a una hospitalización por sepsis fallecieron en los 12 meses siguientes. Esto tiene sentido, por supuesto; el grupo con COVID-19 era mucho más joven y sano en general.
Pero los autores trataron la mortalidad como un "riesgo competitivo" en su análisis, lo que significa que las personas que fallecen no contribuyen a la tasa de otras afecciones. No se puede tener un ictus si se fallece de otra causa antes de sufrirlo. Es como decir que ingerir cianuro reduce el riesgo de ser alcanzado por un rayo. Claro que sí, pero no de la forma que se requiere. Este marco sesgaría los resultados en contra de COVID-19 al desinflar la tasa de eventos en los grupos de control. Censurar la muerte, en lugar de tratarla como un riesgo competitivo, revelaría esta diferencia, pero los autores no informan sobre ese análisis.
Entonces, ¿existe la COVID-19 persistente? Por supuesto que sí. ¿Es la COVID-19 persistente diferente de la gripe persistente o la sepsis persistente? Eso está menos claro. La verdadera cuestión es si existe un síndrome exclusivo de la COVID-19 que podamos identificar. Esto ha resultado algo difícil. En la investigación futura se deberían investigar los fenómenos de coagulación, pero también se debería considerar si la mayor tasa de mortalidad de los hospitalizados por otras afecciones hace que la COVID-19 parezca peor de lo que debería.
El Dr. F. Perry Wilson, M. S.C. E., (@fperrywilson) es profesor asociado de medicina y director del Acelerador de Investigación Clínica y Traslacional de Yale. Su trabajo de comunicación científica puede encontrarse en el Huffington Post, en NPR y aquí en Medscape. Su nuevo libro, How Medicine Works and When It Doesn't, ya está disponible.
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CRÉDITO
Imagen principal: Medscape
Figuras 1, 2 y 5: Dr. F. Perry Wilson
Figuras 3 y 4: JAMA Internal Medicine/Dr. F. Perry Wilson
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Citar este artículo: ¿Es COVID-19 persistente realmente "lo único persistente"? - Medscape - 5 de jul de 2023.
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