SAN DIEGO, USA. Un nuevo análisis de un ensayo a gran escala de un nuevo agente reductor de lípidos ha demostrado una reducción particularmente grande en los eventos cardiovasculares en la población de prevención primaria inscrita en el estudio, dos tercios de los cuales también tenían diabetes de tipo 2, lo que resalta que se preste más atención a este grupo de pacientes.
Los principales resultados del ensayo CLEAR Outcomes de ácido bempedóico en una población de prevención primaria y secundaria mixta intolerante a las estatinas, informados en el Congreso Anual del American College of Cardiology/World Congress of Cardiology (ACC/WCC) de 2023, mostraron una reducción del riesgo relativo de 13% en el criterio principal de valoración principal, una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus o revascularización coronaria.
Este nuevo análisis de los 4.206 pacientes de alto riesgo en el estudio en prevención primaria, 67% de los cuales también tenía diabetes de tipo 2, mostró una reducción de riesgo relativo de 30% en el mismo criterio de valoración.
Otros criterios de valoración clave se redujeron en un grado similar o incluso mayor, y el compuesto de muerte cardiovascular/ictus/infarto de miocardio mostró una reducción del riesgo relativo de 36% y una reducción del riesgo relativo de 39% para muerte cardiovascular e infarto de miocardio individualmente.
"Estos resultados son francamente sorprendentes", dijo a Medscape Noticias Médicas el investigador principal Dr. Steve Nissen.
"Estas son reducciones realmente grandes. Estos resultados nos dicen que los pacientes de prevención primaria de alto riesgo, aunque su tasa absoluta de eventos es más baja que los pacientes de prevención secundaria, pueden tener reducciones de riesgo relativo muy impresionantes en eventos cardiovasculares importantes con terapia de reducción de lípidos", recalcó.
Pero el Dr. Nissen, director académico del Instituto Torácico y Vascular del Corazón de la Cleveland Clinic en Ohio, Estados Unidos, señaló que esta población de pacientes no recibe un buen tratamiento.
"Éste es el problema: menos de la mitad de los pacientes de prevención primaria de alto riesgo en Estados Unidos, y prácticamente en todos los demás países desarrollados, reciben medicamentos para reducir el colesterol. Estos pacientes tienden a ser ignorados", enfatizó.
Cuando se le preguntó qué consejo daría a los médicos en función de los hallazgos actuales, el Dr. Nissen respondió: "Si un paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular, en particular los que tienen diabetes de tipo 2, necesitan tomar un medicamento para reducir los lípidos".
"Si los pacientes pueden tolerar una estatina, entonces esa debería ser la primera opción. Sabemos que las estatinas funcionan y ahora son económicas. Es probable que brinden exactamente el mismo beneficio que hemos demostrado en este estudio con ácido bempedóico, ya que los dos fármacos las clases funcionan mediante mecanismos muy similares. Pero si los pacientes no pueden tolerar una estatina, entonces trátelos con ácido bempedóico. La conclusión es que estos pacientes solo necesitan tratamiento", recalcó.
"Llamada de atención"
El Dr. Nissen destacó que estos nuevos resultados son una "llamada de atención para la comunidad médica de que debemos prestar mucha más atención a los pacientes de prevención primaria de alto riesgo". El especialista no cree que el efecto sea específico de ácido bempedóico; más bien, es más probable que sea un efecto de la reducción de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL).
"Este mensaje no es particularmente sobre el uso de ácido bempedóico. Hemos visto hallazgos similares en estudios históricos con las estatinas, pero eso parece haberse olvidado. El mensaje es sobre la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad en pacientes que tienen un alto riesgo de tener un primer ataque cardiovascular". Necesitamos identificar a los pacientes con alto riesgo de sufrir un primer evento cardiaco y administrarles un medicamento para reducir el colesterol, y en la mayoría de los casos será una estatina".
El Dr. Nissen presentó el nuevo análisis del ensayo CLEAR OUTCOMES en el Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) de 2023 el 24 de junio y fue publicado simultáneamente en versión electrónica en Journal of the American Medical Association (JAMA).[1]
Señaló que hace muchos años que no se realizan grandes ensayos de terapia para reducir los lípidos en la población de prevención primaria. "Todos los ensayos contemporáneos con terapia de reducción de lípidos solo han incluido pacientes de prevención secundaria y, a menudo, reclutan pacientes después de un evento de síndrome coronario agudo. Pero para el ensayo CLEAR OUTCOMES, incluimos una cantidad significativa de pacientes de prevención primaria, aquellos con factores de riesgo como diabetes de tipo 2 e hipertensión que se considera que tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular", explicó.
CLEAR OUTCOMES fue un ensayo aleatorizado enmascarado que inscribió a 13.970 pacientes intolerantes a las estatinas. El nuevo análisis incluyó a 4.206 de esos pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiaca pero sin un evento cardiovascular previo: el grupo de prevención primaria. La edad media de estos participantes era de 68 años, 67% tenía diabetes y 59% eran mujeres.
El tratamiento con ácido bempedóico mostró una reducción de 22% en los valores de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, en comparación con el placebo, con una reducción de 30,2 mg/dl desde un valor basal medio de 142,5 mg/dl. Los niveles de proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad también se redujeron en 0,56 mg/l (21,5%), desde una media de valores basales de 2,4 mg/l.
El Dr. Nissen dijo en una conferencia de prensa en el congreso que cree que "es la combinación de la reducción del colesterol de lipoproteins de baja densidad y la reducción de la proteína C reactiva lo que podría haber sido el factor impulsor de los efectos que vimos en el ensayo. Ciertamente, el uso de ácido bempedóico reduce ambos".
Y señaló la reciente aprobación en Estados Unidos de una nueva dosis baja de colchicina (0,5 mg) con una amplia indicación para su uso en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, que representa un enfoque completamente nuevo para el tratamiento, dirigido específicamente a la inflamación como un impulsor de la aterosclerosis.
Ácido bempedóico es un profármaco que funciona de la misma manera que las estatinas, pero no causa dolor muscular, lo que hace que muchas personas sean intolerantes a las estatinas. El ácido bempedóico fue aprobado por primera vez por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en 2020 para el tratamiento de adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida que requieren una reducción adicional de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
¿Mayor beneficio en prevención primaria?
En este grupo de prevención primaria, el tratamiento con ácido bempedóico durante 40 meses se asoció con una reducción significativa del riesgo para el criterio principal de valoración (un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o revascularización coronaria) que se produjo en 5,3% del grupo de tratamiento frente a 7,6% en el grupo de placebo (hazard ratio [HR]: 0,70; p = 0,002). Esto representa una reducción del riesgo relativo de 30% en eventos cardiovasculares mayores.
Otros criterios de valoración secundarios clave también mostraron reducciones impresionantes.
La tasa del criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus fue de 6,4% en el grupo de placebo y de 4,0% con ácido bempedóico (HR: 0,64; p < 0,001); el infarto de miocardio se produjo en 2,2% frente a 1,4% (HR: 0,61), la muerte cardiovascular en 3,1% frente a 1,8% (HR: 0,61) y la mortalidad por todas las causas en 5,2% frente a 3,6% (HR: 0,73), respectivamente.
Los efectos adversos del uso de ácido bempedóico incluyeron una mayor incidencia de gota (2,6% frente a 2,0%), colelitiasis (2,5% frente a 1,1%) y aumentos en los niveles de creatinina sérica, ácido úrico y enzimas hepáticas.
El Dr. Nissen cree que estos resultados sugieren que puede haber un mayor beneficio de la reducción de lípidos en pacientes de prevención primaria de alto riesgo que en la población de prevención secundaria.
"Puede parecer paradójico, pero en realidad hay algo de historia de que este puede ser el caso", agregó.
Señaló que el ensayo JUPITER con rosuvastatina en 2008 fue el último ensayo importante de prevención primaria de un agente hipolipemiante, que se interrumpió antes de tiempo con una reducción de 44% del criterio de valoración principal.
Agregó que uno de los argumentos en contra del uso de estatinas en la prevención primaria es la creencia de que las reducciones del riesgo absoluto son bastante modestas.
"Pero en este análisis, encontramos una reducción del riesgo absoluto de 2,3 % para el criterio de valoración principal. Ese es un número que se necesita tratar para prevenir 1 evento de 43. Eso es bastante bueno", comentó.
Al tratar de explicar por qué puede haber más beneficio en la población de prevención primaria, el Dr. Nissen sugirió que estos pacientes pueden tener placas más vulnerables.
"Creo que los pacientes de prevención primaria de alto riesgo probablemente tengan una gran cantidad de placa cargada de lípidos; algunas personas la llaman placa 'vulnerable'. Se trata de una placa más blanda cargada de colesterol. Sabemos que el tratamiento con medicamentos para reducir el colesterol hace que estas placas se el núcleo lipídico se deslipida y la placa se estabiliza", explicó.
"Puede ser que en los pacientes de prevención secundaria, hasta cierto punto, el caballo ya esté fuera del establo: tienen una enfermedad avanzada. Pero los pacientes de prevención primaria pueden tener placas que son más susceptibles de modificación mediante la reducción del colesterol".
Admitió que la idea es solo especulación. "Pero esa es una explicación potencial para nuestras observaciones".
Un editorial cauteloso
En un editorial adjunto, también publicado en JAMA, el Dr. Dhruv S. Kazi del Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston, Estados Unidos, dice que los hallazgos deben interpretarse con cautela, ya que provienen de uno de los muchos análisis de subgrupos de un ensayo más amplio.[2]
El Dr. Kazi también señala que las curvas de sobrevida de intervención y control se separan de inmediato, en el primer día de seguimiento, mientras que se esperaría que el verdadero efecto de la terapia de reducción de lípidos para la prevención primaria tuviera un inicio un tanto tardío, una observación que dice apoya el argumento de que se trata de un hallazgo fortuito.
El Dr. Kazi también recuerda a los médicos que el uso de ácido bempedóico no debe considerarse un sustituto de las estatinas, que deben seguir siendo el tratamiento de primera línea para la prevención primaria. "Por ahora, la evidencia disponible sugiere que, aunque el uso de ácido bempedóico no es un sustituto perfecto de una estatina, es una opción terapéutica razonable para la prevención primaria de eventos de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en pacientes de alto riesgo que no toleran las estatinas".
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CRÉDITO
Imagen principal: Designer491/Dreamstime
Medscape Noticias Médicas © 2023
Citar este artículo: Beneficio "sorprendente" de la reducción de lípidos en la prevención primaria - Medscape - 26 de jun de 2023.
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