Momentos clave para la evaluación del perfil de lípidos en la mujer

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Dra. Cecilia Bahit: Hola, soy la Dra. Cecilia Bahit y estamos transmitiendo para Medscape en español. En esta serie de videos sobre el manejo de lípidos, contamos con un invitado especial, el Dr. Pablo Corral, presidente de la Sociedad Argentina de Lípidos. Hola, Dr. Pablo.

Dr. Pablo Corral: Hola, Dra. Cecilia, buen día.

Dra. Cecilia Bahit: En esta oportunidad, revisaremos un tema sumamente relevante y que vemos en consulta diaria los que hacemos cardiología clínica: ¿Cuáles son los diferentes momentos de la vida de la mujer y las alteraciones lipídicas asociadas, por ejemplo, al uso de anticonceptivos y cómo manejarlo, cómo entenderlo? Y luego, cuando la mujer entra a la menopausia, ¿qué hacer a la luz de esos cambios también en el perfil lipídico?

Dr. Pablo Corral: Dra. Cecilia, como bien describes, hay dos momentos claves para evaluar los lípidos en la mujer. En primer lugar, la mujer joven cuando inicia el uso de los anticonceptivos. En ese caso, muchas veces se observa un aumento desmesurado en el índice y el valor de los triglicéridos, y eso tiene que ver básicamente con los anticonceptivos que tienen estrógenos y fundamentalmente el fenómeno que generan sobre el nivel de triglicéridos.

En general, tiene que haber una predisposición genética, esto es, distintos polimorfismos, ya que no toda mujer que toma anticonceptivos va a elevar triglicéridos; pero hay que tenerlo en cuenta y es de buena práctica tener un perfil lipídico previo y posterior a la toma de anticonceptivos, porque esto es un cuadro totalmente asintomático, pero que se ve y se ve con frecuencia.

Dra. Cecilia Bahit: Uno recibe a las pacientes jóvenes que vienen a consulta cardiológica o en tu caso, que te van a ver al consultorio, que se presentan sin ningún antecedente, que toman anticonceptivos, con triglicéridos claramente elevados y quizá uno no sabe de dónde partir porque a veces no tienen un perfil lipídico basal y eso dificulta la interpretación. ¿Será la causa el anticonceptivo o es algo más? Tenemos otras herramientas indirectas, como interrogar acerca de hipertrigliceridemia familiar, etcétera, pero a veces falta ese estudio inicial. Además, creo que sería de buena práctica trabajar en conjunto con los ginecólogos o quienes indiquen estos fármacos para tener un perfil lipídico previo y evaluar qué pacientes se benefician o no de utilizar estos fármacos.

Dr. Pablo Corral: Completamente de acuerdo, sería lo ideal; yo siempre lo indico o trato de hablar con los ginecólogos e incluso con los obstetras. El embarazo sería el tercer escenario en el cual uno se encuentra con valores desmesuradamente elevados de triglicéridos, especialmente en el tercer trimestre.^[1] Así como se hace un control por trimestre durante el embarazo, sería conveniente también hacer un seguimiento de una curva de triglicéridos en cada uno de esos trimestres, porque muchas veces vemos y observamos incluso cuadros de hipertrigliceridemias severas con más de 1.000 mg/dl y pancreatitis asociada a este cuadro clínico en el tercer trimestre de los embarazos.

Dra. Cecilia Bahit: Y más allá de la etapa reproductiva o la etapa fértil de la mujer, la etapa del embarazo, en la menopausia, cuando hay caída de los estrógenos, también vemos un incremento asociado del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL). Y ahí otra vez la paciente viene al consultorio, a veces derivada por el ginecólogo, y se verá el aumento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad y y a veces también pasa lo que pasaba con la dieta cetogénica, y es que la culpa es de la menopausia, pero queda todo ahí, como en stand by.

Dra. Pablo Corral: Eso es muy real y es el comentario típico: "Yo siempre tuve colesterol normal. No sé que me pasó ahora y es que tengo 56 años y siempre mantuve colesterol bien bajo y era bueno". Claramente pasaron cosas a nivel hormonal y eso tiene un impacto en la mujer, en el perfil lipídico.

Yo quiero reforzar tu punto: esa mujer tiene que ser vista en forma global, ver el cuadro completo, evaluarla y categorizarla en función al riesgo cardiovascular que tenga. Porque esa mujer ya está en un riesgo similar al del hombre luego de la pérdida de la protección hormonal.^[2] Por eso, uno debería evaluar el perfil lipídico de la paciente en el presente, porque aunque en el pasado estuviera normal, si ahora tiene valores elevados de colesterol y tiene indicación de tratamiento, no hay que negárselo porque le estaríamos negando un beneficio posterior o potencial a esa mujer.

Dra. Cecilia Bahit: Exacto. Entonces, de la misma forma que hablamos de una evaluación completa del paciente cuando lleva una dieta cetogénica, a la mujer menopáusica que viene con un perfil lipídico alterado, es decir, la elevación del colesterol de lipoproteínas de baja densidad, hay que hacerle una evaluación completa de historia familiar, necesitamos antecedentes, seguramente pedir estudios para para evaluar aterosclerosis o clínica. ¿Cuál sería el límite del colesterol de lipoproteínas de baja densidad en el cual uno debería pensar en medicar? Porque muchas veces estas mujeres afirman: "Yo estaba bien hasta ahora", y es un proceso, porque cuesta un poquito pasar el umbral de la menopausia y amigarse con todos los cambios.

Dr. Pablo Corral: Seguro, es una etapa vital en la vida de la mujer y es un momento en el cual dice: "Pero yo siempre tuve valores altos del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y eso me va a proteger", y entonces se trata de explicarle que no es así. En este contexto, si la mujer tiene riesgo bajo y valores de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 190 mg/dl o más, va a tener que iniciar un tratamiento farmacológico, como lo indica cualquiera de las guías que uno puede aplicar, tanto nacionales como internacionales. Para los objetivos del tratamiento es importante clasificar a la paciente según su score de riesgo, y si es de muy alto riesgo, las metas incluyen tener valores menos de 55 mg/dl; si es de alto riesgo, menos de 70 mg/dl; si es de moderado riesgo, menos de 100 mg/dl, y así progresivamente.

Pero me parece que vemos a la mujer, probablemente en la posmenopausia, con cambios físicos, cambios a todo nivel de su propia vida, porque coincide muchas veces con la ida de los hijos de la casa, y encima hay que explicarle que ahora la alteración en los niveles de colesterol que tiene no se explica porque dejó de hacer ejercicio o porque está comiendo mal, sino porque su organismo se modificó. Creo que es en ese punto y en esa parte donde se puede sugerir la evaluación de todo el cuadro en general.

Dra. Cecilia Bahit: Una pregunta final que tiene que ver con cuál es el score de riesgo que utilizas a diario. Nosotros estamos en Argentina, es población que puede ser equivalente a la de Latinoamérica, etcétera, pero ¿cuál es el en score de riesgo que tú utilizas habitualmente?

Dr. Pablo Corral: La realidad es que el score de riesgo cardiovascular que tenemos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para países de Latinoamérica tiene una cierta validación de muy escasos pacientes y no está ampliamente difundido. Luego tenemos el score norteamericano que considero poco tiene que ver con nuestra población, y después del score europeo, tenemos dos grupos de países más desarrollados y otros menos desarrollados. Pero la realidad es que uno trata de ver cuál se adecúa mejor a su población. A mí me gusta personalmente, por practicidad, la guía de 2019 europea, pero sabiendo que tiene varios  sesgos, en función de que no es 100% aplicable a nuestra población.

Dra. Cecilia Bahit: Bueno, Dr. Pablo, muchísimas gracias como siempre por la claridad de los conceptos.

Dr. Pablo Corral: Muchas gracias Dra. Cecilia, por la invitación, nos mantenemos en contacto.

Dra. Cecilia Bahit: Nos despedimos desde aquí, para Medscape en español.

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Citar este artículo: Momentos clave para la evaluación del perfil de lípidos en la mujer - Medscape - 9 de agosto de 2023.