El uso de un cociente de metabolitos de la vitamina D para evaluar su estado en lugar del nivel total de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] puede proporcionar un mejor índice de susceptibilidad individual al daño óseo debido a la deficiencia, sugiere una nueva investigación.[1]
El estudio respalda datos anteriores que sugerían que un valor superior a 100 se asocia con el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y la necesidad de corrección con suplementos, mientras que un nivel superior a 50 sugiere una deficiencia de leve a moderada, manifestó la Dra. Zhinous Shahidzadeh Yazdi, en un cartel presentado en el Congreso Anual de la Endocrine Society (ENDO) de 2023.
Las guías actuales de la Endocrine Society publicadas en 2011 recomiendan la medición de los niveles de 25-hidroxivitamina D circulante en plasma para evaluar el estado de vitamina D en pacientes con riesgo de deficiencia, definida como <20 ng/ml (50 nmol/l). Las guías revisadas se publicarán a principios de 2024.
"No creemos que medir 25-hidroxivitamina D sea óptimo debido al impacto de la proteína fijadora de vitamina D", comentó la especialista a Medscape Noticias Médicas. "Más de 99% de los metabolitos está unido a la proteína de unión a la vitamina D, pero solo la fracción libre es biológicamente activa. Al medir la 25-hidroxivitamina D plasmática total, como lo hacemos actualmente en la clínica, no podemos dar cuenta del impacto de las proteínas de unión a la vitamina D, que varían tres veces entre la población".
Por tanto, el puntaje de corte de deficiencia total de 25-hidroxivitamina D <20 mg/ml actualmente recomendado por la Endocrine Society puede indicar una deficiencia clínicamente significativa de vitamina D en una persona, pero no en otra, anotó la Dra. Yazdi, becaria posdoctoral en la University of Maryland, en Baltimore, Estados Unidos.
Lo ideal sería medir directamente la proteína de unión o la fracción libre, pero "no hay buenos ensayos comerciales para ello y es más difícil de hacer. Como alternativa, los cocientes de metabolitos de vitamina D se ajustan implícitamente a las diferencias individuales en la proteína de unión de esta", explicó.
El cociente que proponen medir es la de los metabolitos de vitamina D 1,25(OH)2D/24,25 (OH)2D (abreviado a 1,25D/24,25D), que dicen refleja la respuesta de homeostasis del cuerpo a los niveles de vitamina D y que aumenta en caso de existir una deficiencia. Creen que una medida >100 en esta relación significa que el paciente debe recibir suplementos de la vitamina.
Tema controversial, aún es "muy temprano en el juego"
El tema de la deficiencia de vitamina D ha generado controversia durante mucho tiempo, particularmente desde la publicación de los hallazgos del estudio VITAL en 2022, que mostró que los suplementos no redujeron significativamente el riesgo de fractura entre adultos de mediana edad y mayores, en comparación con el placebo.[2]
Según el autor principal del nuevo estudio, Dr. Simeon I. Taylor, profesor de medicina en la University of Maryland, lo controversial después de VITAL es cómo se puede identificar a las personas que tienen una deficiencia de vitamina D lo suficientemente grave para que afecte negativamente sus huesos.
Agregó que se cree que pequeñas subpoblaciones en VITAL realmente se hayan beneficiado de la suplementación con vitamina D, pero el estudio "no fue diseñado para analizar eso".
De hecho, los autores de un editorial que acompaña a la publicación del estudio VITAL dijeron que los hallazgos significan que no hay justificación para medir la 25-hidroxivitamina D en la población general o para tratarla hasta llegar a un nivel determinado.[3]
Cuando se le pidió que comentara sobre la propuesta de un nivel de cociente formulada por la Dra. Yazdi y sus colaboradores para diagnosticar la deficiencia de vitamina D, el coautor del editorial del estudio VITAL, Dr. Clifford Rosen, indicó a Medscape Noticias Médicas: "Creo que es importante señalar que los cambios en la proteína de unión de la vitamina D puede tener un impacto significativo en el nivel de 25-hidroxivitamina D. La gente debería reconocer esto".
"Me gusta la idea de que el cociente es una medida de lo que sucede en el cuerpo en respuesta a las reservas de vitamina D. Así, cuando se suplementa vuelve a subir. En ciertas personas en alto riesgo de fracturas, por ejemplo, es posible que quieran considerar realizar estudios más extensos como lo que están sugiriendo", puntualizó el especialista.
Sin embargo, el Dr. Rosen, del Rosen Musculoskeletal Laboratory en el Maine Medical Center Research Institute, en Scarborough, Estados Unidos, agregó: "Si el nivel de 25-hidroxivitamina D está por debajo de 20 ng/ml, de todos modos se tratará. Cuando pensamos en la sensibilidad, un nivel de 25-hidroxivitamina D inferior a 20 ng/ml es una buena prueba de cribado. Esas personas necesitan tratamiento, especialmente si tienen baja masa ósea o fracturas".
Para validarlo para uso clínico sería necesario evaluar a un mayor número de personas. "Además deberían analizar un estándar de proteína de unión a la vitamina D mediante espectrometría de masas en comparación con su método usando cocientes. Los cocientes siempre son un poco difíciles de interpretar. Por tanto, creo que aún muy temprano en el juego", añadió.
Y medir la relación de 1,25D/24, 25D "es bastante caro", agregó.
También señaló que "la ingesta de calcio es realmente crítica. Puede tener un nivel de 25-hidroxivitamina D de 18 ng/ml y no tener ninguno de esos cambios secundarios porque está tomando el calcio adecuado. Así que eso siempre debe ser considerado en la evaluación".
Misma 25-hidroxivitamina D, diferente nivel de riesgo
En su póster, la Dra. Yazdi y sus colaboradores explicaron que para evaluar el estado de la vitamina D "es necesario entender la regulación de su metabolismo". La 25-hidroxivitamina D tiene dos destinos alternativos: 1α-hidroxilación en el riñón, generando 1,25D (la forma biológicamente activa) o 24-hidroxilación que conduce a 24,25D (un metabolito biológicamente inactivo).
Para su estudio analizaron datos piloto de 11 personas por lo demás sanas que tenían niveles totales basales de 25-hidroxivitamina D en plasma <20 ng/ml y compararon 25-hidroxivitamina D, 1,25D, 24,25D y la hormona paratiroidea antes y después de ser tratados con suplementos de vitamina D3 de 50.000 UI por semana durante 4 a 6 semanas, con el objetivo de alcanzar un nivel total de 25D superior a 30 ng/ml.
Luego modelaron cómo el cuerpo mantiene 1,25D en un rango normal y calcularon/compararon dos cocientes de metabolitos de vitamina D en estados deficientes frente a suficientes: 25-hidroxivitamina D/1,25D y 1,25D/24,25D. Luego evaluaron la aplicabilidad de estos cocientes para evaluar el estado de la vitamina D.
Explicaron que la supresión de la 24-hidroxilasa es la primera línea de defensa para mantener los niveles de 1,25D. El hiperparatiroidismo secundario es la segunda línea de defensa y ocurre en caso de deficiencia grave de vitamina D cuando la primera línea está desplegada al máximo.
En general hubo una baja correlación entre la 25-hidroxivitamina D y la 1,25D, "de acuerdo con la evidencia previa de que en la deficiencia de vitamina D de leve a moderada, la 1,25D se mantiene en el rango normal y, por tanto, no es un índice útil para evaluar el estado de la vitamina D", señalaron los investigadores en su póster.
De ahí la necesidad de agregar la relación de 1,25D/24,25D.
Presentaron una comparación de dos participantes del estudio: uno con una 25-hidroxivitamina D inicial de 12,3 ng/ml y el otro de 11,7 ng/ml. Aunque ambos serían clasificados como deficientes según las guías actuales, sus cocientes 1,25D/24,25D fueron de 20 y 110, respectivamente.
En el primer participante la respuesta de la hormona paratiroidea a la suplementación con vitamina D fue insignificante, de + 5%, en comparación con una caída dramática de 34% en el segundo participante.
"Creemos que solo el que tenía una 1,25D/24,25D muy alta (cociente de 110) y una caída significativa en la hormona paratiroidea después de la suplementación con vitamina D [-34%] tenía deficiencia de vitamina D", indicaron los investigadores.
El Dr. Taylor comentó a Medscape Noticias Médicas: "Sin embargo, los puntajes de corte de diagnóstico que describimos deben verse como tentativos por el momento. Se requerirá investigación adicional para validar por completo los criterios de diagnóstico óptimos".
La Dra. Yazdi y el Dr. Rosen han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Taylor ha informado que es consultor de Ionis Pharmaceuticals.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Deficiencia de vitamina D: ¿podemos mejorar el diagnóstico? - Medscape - 20 de jun de 2023.
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