Antibióticos para la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: sigue siendo controvertido

A finales de 2021, se publicó la propuesta de Roma para el diagnóstico de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la clasificación de su gravedad.^[1] El informe 2023 de la Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) ha adoptado los criterios de la propuesta de Roma, y puesto que la aprobación de la GOLD equivale a la aceptación por parte de médicos, investigadores y responsables políticos, supongo que ahora todos los utilizaremos.^[2]

Quien haya atendido a pacientes con esta enfermedad sabe que el tratamiento y la reducción de las exacerbaciones es la forma de mejorar los resultados.^[3] Las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocian a una morbilidad considerable, una mayor necesidad de asistencia y mayores costos, además de un deterioro de la función pulmonar a largo plazo. Aunque esperamos que nuestras farmacoterapias mejoren los síntomas, sabemos que reducen las exacerbaciones agudas.^[4] Si nuestras farmacoterapias tienen algún impacto en la mortalidad, probablemente sea gracias a que previenen las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.^[5]

Los métodos para reducir las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica no son controvertidos, pero sí lo es el enfoque de su tratamiento, en particular las decisiones sobre quién ha de recibir un antibiótico y quién no. Dado que las indicaciones de antibióticos están ligadas a la gravedad, el uso de los criterios de la propuesta de Roma puede afectar al tratamiento de forma imprevisible. Por ello, vale la pena revisar los datos sobre antibióticos para las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

¿Qué revelan los datos?

Para empezar, es importante señalar que la GOLD no equipara tener una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con necesitar un antibiótico. Yo mismo he confundido el diagnóstico con la indicación y, por tanto, he recetado en exceso. El umbral para el diagnóstico es bastante bajo. En anteriores resúmenes de la GOLD, cualquier "cambio en los síntomas respiratorios" justificaba la designación de exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.^[6] Aunque la definición de la propuesta de Roma es más específica, deja margen para una interpretación liberal. Es probable que tenga un mayor efecto en la investigación que en la práctica clínica. Mi opinión es que la prevalencia de exacerbaciones agudas no cambia.

El umbral para los antibióticos es ligeramente superior al del diagnóstico, pero está igualmente abierto a la interpretación. En parte, esto se debe a la subjetividad inherente a la valoración de los síntomas, la producción de esputo y los cambios de color, pero también a la escasez de datos. Los metanálisis que se han utilizado para establecer las indicaciones incluyen menos de 1.000 pacientes repartidos en 10 u 11 ensayos.^[7,8] Así pues, los ensayos individuales son pequeños y el tamaño de la muestra sigue siendo nominal incluso después de sumarlos. La adición de antibióticos ―y no parece importar de qué clase, tipo o duración― disminuye la mortalidad y la estancia hospitalaria.^[9] Un estudio señala que estos efectos se limitan a los pacientes hospitalizados, mientras que el otro no. Después de leer GOLD 2013, GOLD 2023 y los dos metanálisis que utilizaron para apoyar sus recomendaciones, todavía no estoy seguro de quién se beneficia. ¿Hay que estar hospitalizado? ¿Se requiere algún tipo de apoyo ventilatorio? ¿Ayuda o no ayuda la proteína C reactiva?

De acuerdo con los clásicos criterios de Anthonisen, la GOLD se basa en el volumen y el color del esputo como prueba de una infección bacteriana.^[10] Poco después de que se publicara la GOLD 2023, un metanálisis mostró que ese método no es muy preciso.^[11] Como no parece importar qué clase de antibiótico se use, siempre pensé que de todos modos los usábamos por sus efectos antinflamatorios mágicos y pleiotrópicos. No creía que la existencia de una infección bacteriana real fuera importante. Si veía un infiltrado en la radiografía de tórax, cambiaba mi diagnóstico de exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica a neumonía extrahospitalaria y pasaba a la cobertura de ese padecimiento. Llevo tanto tiempo haciendo esto que juraría que está en alguna guía clínica, aunque admito que no he podido encontrarla mientras leía para este artículo.

Principales conclusiones

En resumen, creo que la orientación refleja los datos, que son confusos. La propuesta de Roma debe considerarse solo eso: un marco para avanzar en la clasificación de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las indicaciones de antibióticos, que deberá perfeccionarse con el tiempo a medida que se disponga de mejores datos. De hecho, permiten una evaluación más objetiva de la gravedad en el punto asistencial que puede validarse y vincularse a los beneficios de los antibióticos. Los criterios de Roma no se basan en evidencia, sino que son un primer paso necesario para crearla.

Mientras tanto, si su paciente con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica está hospitalizado, probablemente justifique un antibiótico. Si no lo está, los cambios en el esputo pueden ser un sustitutivo aceptable de una infección bacteriana. Sigue existiendo una gran incertidumbre.

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Citar este artículo: Antibióticos para la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: sigue siendo controvertido - Medscape - 14 de jun de 2023.