La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad cada vez diagnosticada con mayor frecuencia y en la última década se han realizado importantes avances en su estudio, clasificación y tratamiento, que se ven reflejados en las nuevas guías de tratamiento publicadas por la European Society of Cardiology (ESC) en 2022, que incorporan nueva evidencia científica y cambiarán el abordaje y tratamiento de los pacientes de forma importante.[1]
El cambio más relevante y controversial de esta edición de las guías es la actualización de la definición hemodinámica de hipertensión pulmonar. Previamente, por consenso se definió la enfermedad con una presión media de la arteria pulmonar >25 mm Hg y resistencias vasculares pulmonares >3 unidades Woods (UW). Sin embargo, esos puntos de corte resultaban arbitrarios y no los sustentaba evidencia clínica.
Estudios hemodinámicos en población sana concluyen que la presión media de la arteria pulmonar normal es de 14 +/- 3,3 mm Hg, lo cual sugiere que un valor de 20 mm Hg a dos desviaciones estándar de la media es anormal.[2] Esta observación se respalda por cohortes y estudios observacionales que correlacionan desenlaces adversos con presiones mayores a este punto de corte.
Asimismo, estos estudios han demostrado peor pronóstico en pacientes con resistencias vasculares pulmonares mayores a 2 UW.[3,4] Estos nuevos parámetros para definir hipertensión pulmonar aumentarán considerablemente la población diagnosticada y permitirán un inicio más temprano de la terapéutica con la posibilidad de impactar en desenlaces y retrasar la progresión de la enfermedad.
Sin embargo, cabe destacar que los ensayos clínicos pivotales que proveen la evidencia para el uso de fármacos vasodilatadores en hipertensión pulmonar fueron diseñados alrededor de la definición previa y actualmente se desconocen los resultados del inicio de tratamiento dirigido en pacientes con presión media de la arteria pulmonar entre 20 y 24 mm Hg y existe la posibilidad de exponer a esta población a una mayor tasa de eventos adversos.
La implementación de estos nuevos conceptos requerirá la realización de mediciones precisas en el cateterismo derecho para evitar la clasificación y diagnóstico erróneos de los pacientes e impulsará el diseño de los próximos ensayos clínicos aleatorizados que brindarán información nueva detallada respecto al tratamiento temprano de la hipertensión pulmonar.
Las nuevas guías también actualizan la estratificación de riesgo de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Para la clasificación basal se han actualizado las categorías de bajo, intermedio y alto riesgo propuestas desde la edición de 2015 según lo observado en COMPERA y el registro sueco de hipertensión arterial pulmonar, que documentaron una mortalidad de más de 20% anual en el grupo de alto riesgo.[5,6]
Este modelo incorpora características clínicas, bioquímicas, de imagen y mediciones hemodinámicas para una evaluación completa de los pacientes. Dentro de las modificaciones a la escala destacan nuevos puntos de corte para la concentración de péptidos natriuréticos y el uso de mediciones como acoplamiento ventricular por ecocardiografía usando el índice TAPSE/PSAP y la valoración de función ventricular derecha con fracción de eyección, índice de volumen latido y volumen telesistólico indexado.
La mayoría de las variables incluidas en esta escala de riesgo se deriva de estudios observacionales o cohortes y no ha sido validada de forma prospectiva. Sin embargo, ofrecen amplia información que permite identificar a los pacientes en mayor peligro de desenlaces adversos, así como ajustar el tratamiento de forma acorde.
En cuanto al inicio de la terapéutica, las nuevas recomendaciones apoyan el inicio de terapia combinada en los pacientes que no tienen comorbilidades cardiovasculares. De forma similar a la insuficiencia cardiaca, ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento simultáneo de varias vías patogénicas brinda mejores resultados.
Conforme a lo observado en los estudios AMBITION y TRITON se sugiere la terapia combinada de antagonista de receptor de endotelina e inhibidor de fosfodiesterasa 5 en los pacientes de riesgos bajo e intermedio, mientras que en los pacientes de riesgo alto se recomienda el inicio de terapia triple añadiendo un análogo parenteral de prostaciclina.
La monitorización de la respuesta a tratamiento debe realizarse entre tres y seis meses después de su inicio y la reestratificación de riesgo debe llevarse a cabo según parámetros no invasivos (clase funcional de la Organización Mundial de la Salud [OMS], caminata de seis minutos y concentración de péptidos natriuréticos), lo que facilita la evaluación y acelera la intensificación del tratamiento. La conducta de tratamiento sugerida por la European Society of Cardiology es agresiva, buscando escalar el tratamiento en todos los pacientes que no clasifiquen como bajo riesgo.
En resumen, el objetivo de esta nueva guía es hacer un diagnóstico más preciso y temprano de hipertensión pulmonar con el objetivo de realizar una referencia temprana a centros de concentración y el inicio de terapias efectivas para mejorar la calidad de vida y disminuir eventos adversos. El desarrollo de este documento es muestra de la mejora en calidad de la evidencia que sustenta el abordaje y tratamiento de esta enfermedad, sin embargo, muchos aspectos de la guía, como algoritmo y estratificación de riesgo, aún deben ser validados de forma prospectiva y el mayor número de diagnósticos pondrá a prueba los sistemas de salud por el alto costo económico de los fármacos de primera línea. Se espera que la rápida innovación en investigación de nuevos fármacos modifique conductas terapéuticas en el futuro cercano.
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CRÉDITO
Imagen principal: Science Photo Library/Getty Images
Citar este artículo: Guías 2022 para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar de la European Society of Cardiology - Medscape - 6 de jun de 2023.
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