Hola. Soy el Dr. David Johnson, profesor de medicina y jefe de gastroenterología en la Eastern Virginia Medical School en Norfolk, Virginia, Estados Unidos. Bienvenido a esta parte 2 de los estudios destacados de la Digestive Disease Week (DDW) de 2023, celebrada este año en Chicago, Estados Unidos.
Como hice en la primera parte, me gustaría ofrecer algunas síntesis de alto nivel de varios estudios, aunque ciertamente puede acceder e investigar los resúmenes completos proporcionados en la lista de referencias para obtener más detalles. Aquí simplemente quería compartirle alguna información que pudiera despertar su interés.
Desarrollo de un segundo cáncer en jóvenes diagnosticados con cáncer colorrectal
El primer estudio en el que me gustaría centrarme analizó el diagnóstico de cáncer de colon temprano utilizando la base de datos de vigilancia, epidemiología y resultados finales del National Cancer Institute de Estados Unidos durante un periodo prolongado.[1]
Los autores observaron el desarrollo de un segundo cáncer entre adultos más jóvenes (de 18 a 49 años) diagnosticados con cáncer colorrectal en etapas 0 a III. A los 70 años, el riesgo acumulativo de un segundo cáncer era de 19,7% para los hombres y de 18,4% para las mujeres. El riesgo acumulado de 25 años de desarrollar un segundo cáncer de colon fue de 6,4% para los hombres y de 4,4% para las mujeres. Esto se traduce en que 1 de cada 6 personas diagnosticadas con cáncer colorrectal de inicio temprano eventualmente tendrá un segundo cáncer.
En términos más generales, creo que estos resultados significan que debemos ser mucho más agresivos, dinámicos y persistentes en las pruebas oncogenéticas. Mi opinión es que todos estos pacientes deben ser vistos por un genetista y recibir un seguimiento adecuado según lo que identifiquemos. Ciertamente, encontramos cosas mucho más allá del síndrome de Lynch en las personas con cáncer de colon de aparición temprana.
La cirugía bariátrica podría reducir el riesgo de cáncer
Otro estudio relacionado con el riesgo de desarrollar cáncer que me llamó la atención fue el tema de la cirugía bariátrica.[2]
Un equipo de investigadores analizó el riesgo de desarrollar cáncer utilizando una base de datos de pacientes con obesidad. Descubrieron que hubo una reducción significativa en el riesgo de cáncer entre los que se sometieron a cirugía bariátrica, particularmente para los cánceres relacionados con el eje gastrointestinal y ginecológico, así como de mama y tiroides. La reducción del riesgo de desarrollar estos cánceres para aquellos en la cohorte de cirugía bariátrica fue significativa y osciló entre aproximadamente 40% y 60%.
Estos resultados ofrecen otra razón más para considerar la cirugía bariátrica de manera muy favorable.
Nueva guía para el tratamiento de la enfermedad de Crohn
Hubo un par de estudios dignos de mención con respecto a los paradigmas de tratamiento para la enfermedad de Crohn ileal.
El primer estudio comparó la resección ileocecal con el factor de necrosis antitumoral (TNF) como tratamiento índice en el plazo de 1 año desde el diagnóstico, utilizando datos del registro danés a nivel nacional.[3] Los investigadores notaron que después de hasta 5 años de seguimiento en pacientes sometidos a resección ileocecal, 47,5% tomaba un inmunomodulador, 17,1% tomaba tratamiento factor de necrosis antitumoral, y 50,3% se mantuvo fuera de cualquier tratamiento. Esto puede indicar que existe un papel principal para la resección ileocecal más temprana.
Otro estudio de investigadores en Italia comparó la inmunosupresión profiláctica con la resección ileo-colónica en personas con enfermedad de Crohn aislada en esa área y solo un factor de riesgo clínico.[4] Los grupos se compararon en función de si comenzaron la terapia de factor de necrosis antitumoral inmediatamente después de la cirugía o se sometieron a observación guiada por endoscopia con inducción basada en las aberraciones de la mucosa observadas en el momento de la colonoscopia de seguimiento a partir de los 6 meses. Los investigadores encontraron tasas similares de recurrencia clínica y endoscópica a los 12 y 24 meses entre los grupos. Esto indica que, en tales pacientes, la norma emergente puede ser una estrategia de simplemente observar y volver a evaluar agresivamente la remisión profunda mediante criterios macroscópicos.
Otro estudio evaluó el uso de infliximab subcutáneo como terapia de mantenimiento para la enfermedad de Crohn.[5]
El Dr. Stephen Hanauer presentó los resultados de pacientes con enfermedad de Crohn activa de moderada a grave que lograron una remisión satisfactoria después de la inducción inicial. Fueron seguidos durante 54 semanas para determinar los desenlaces coprimarios de remisión clínica y la respuesta endoscópica. Los criterios de desenlace coprimarios fueron significativamente mejores en los pacientes que recibieron infliximab subcutáneo. La tasa de respuesta endoscópica fue de 51,1% en la cohorte de infliximab subcutáneo activo, en comparación con solo 17,9% en la cohorte de placebo.
Los datos farmacocinéticos y farmacodinámicos no se presentaron en este estudio, pero están disponibles en la literatura y, sorprendentemente, demostraron niveles aumentados con las inyecciones subcutáneas.
Como sabrán, este tratamiento está aprobado en Europa para la enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras indicaciones. Tendremos que ver qué hace la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos con estos hallazgos. Sin embargo, apuntan hacia una forma potencialmente nueva de administrar infliximab.
La promesa de la terapia de recelularización en la diabetes de tipo 2
El siguiente estudio fue muy emocionante y provino del Dr. Jacques Bergman y sus colaboradores en los Países Bajos.[6]Examinó la recelularización a través de la terapia de electroporación, un novedoso procedimiento endoscópico de 1 hora en el que aplican campos eléctricos en la mucosa duodenal. Esto crea apoptosis y permite que las células se repueblen y se renueven. Esto parece preservar la estructura del tejido, lo que permite una mejor respuesta de insulina de novo.
Realizaron un estudio de un solo grupo con 14 pacientes con diabetes de tipo 2 a quienes se les dio seguimiento durante una dieta líquida isocalórica posterior al procedimiento de dos semanas. El criterio principal de desenlace a los seis meses fue si los pacientes podían dejar la insulina por completo y alcanzar una hemoglobina glucosilada ≤7,5%. A los seis meses, hubo una mejora significativa: 86% dejó la insulina por completo y todos mostraron mejoras en el control glucémico.
Tendremos que hacer un seguimiento continuo para ver a dónde van los resultados con este emocionante procedimiento.
Mejores estrategias para reducir la sarcopenia en pacientes con cirrosis
Hubo dos estudios notables relacionados con la masa muscular y la nutrición de pacientes con cirrosis. La sarcopenia es muy frecuente en estos pacientes y conduce al deterioro, y es la razón número uno por la que los pacientes son excluidos de los protocolos de trasplante.
El primer estudio proviene de investigadores en la India, que observaron la interacción dinámica del uso de la terapia nutricional con 30 a 35 kcal/kg/d y de 1 a 1,5 gramos de proteína vegetal/kg/día, en comparación con ninguna terapia nutricional.[7] El tratamiento se mantuvo durante seis meses y mostró una mejoría dinámica por su capacidad para minimizar la sarcopenia.
Otro estudio de investigadores en Tailandia hizo básicamente lo mismo, pero usaron un [suplemento] de aminoácidos de cadena ramificada, así como ejercicios de fortalecimiento en el hogar.[8] Esto también mostró reducciones notables en la sarcopenia.
Colectivamente, creo que estos resultados indican que estamos haciendo un trabajo relativamente pobre en general con nuestros pacientes con cirrosis. Podemos ser mucho más agresivos en cuanto a planes nutricionales y ejercicios de fortalecimiento en el hogar. Involucre a un nutriólogo. Podemos hacerlo mucho mejor en la prevención de la sarcopenia, o al menos minimizar la progresión hacia ella.
Necrosectomía endoscópica directa para pancreatitis necrosante infectada
El siguiente fue un estudio del Dr. Ji Young Bang y sus colaboradores,[9]quienes realizaron una evaluación del mejor abordaje para la pancreatitis necrosante infectada. Ciertamente, el estándar es la colocación de un stent transluminal seguido de una necrosectomía endoscópica directa, pero no está claro cuándo es el mejor momento para llevarlo a cabo.
En este estudio multicéntrico, 70 pacientes fueron aleatorizados a necrosectomía endoscópica directa en el examen inicial después de un stent metálico que se opone la luz o un abordaje escalonado donde regresaron y se sometieron a necrosectomía sin mejoría clínica. Sorprendentemente, encontraron que el enfoque agresivo de novo fue sustancialmente mejor en cuanto a la duración de la hospitalización, que disminuyó en 10 días, aunque no hubo diferencia significativa en el éxito del tratamiento.
Esto respalda la noción de moverse más rápido, que es un enfoque que creo que nuestros endoscopistas intervencionistas sin duda adoptarán si se traduce en una reducción del riesgo y de los días de hospitalización.
Midiendo el impacto del tiempo y el SARS-CoV-2 en el microbioma
También hubo un par de estudios interesantes relacionados con el microbioma.
El primero de ellos proviene de investigadores de la University of California, San Diego, Estados Unidos, quienes expusieron una tremenda variación, tanto en patrones diurnos como estacionales, en el microbioma.[10] Usando datos del American Gut Project de la American Gastroenterological Association, mostraron una variación dramática basada solo en las actividades diarias. La hora del día marca una gran diferencia y los cambios estacionales también marcan una diferencia dramática en lo que se refiere al microbioma.
Cuando comenzamos a mitigar ciertas firmas biómicas, debemos recordar a qué hora del día se obtuvieron estas firmas y esperar para ver cómo se traduce esto en una estrategia de mitigación.
El estudio final proviene de investigadores en Hong Kong, quienes evaluaron las alteraciones del microbioma utilizando un probiótico patentado para pacientes con COVID-19 persistente.[11] En un ensayo de doble enmascaramiento controlado con placebo, encontraron que hubo una mejora significativa en los síntomas de COVID-19 persistente. Se mostraron mejoras en los síntomas gastrointestinales, así como en algunos de los síntomas de confusión mental y fatiga, y se observó una ventaja de aproximadamente 20% sobre los que recibieron placebo.
Esta es otra situación en la que tendremos que esperar y ver a dónde va, pero nos dice que el microbioma está involucrado en pacientes con COVID-19 persistente. Cabe señalar que esto se estudió en pacientes antes de la aparición de ciertas variantes de COVID-19, por lo que no estamos seguros de cómo aplica para ellos.
En resumen, la Digestive Disease Week (DDW) de 2023 presentó mucha información interesante que esperamos ver en publicaciones revisadas por pares.
Soy el Dr. David Johnson. Gracias por su atención.
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Citar este artículo: 11 estudios destacados más de la Digestive Disease Week (DDW) de 2023 - Medscape - 7 de jun de 2023.
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