La insuficiencia adrenal es un trastorno caracterizado por la reducción de la secreción adrenal (especialmente glucocorticoide y mineralocorticoide) que genera diversas complicaciones orgánicas. Cuando la hipofunción adrenal se relaciona a una lesión de las glándulas suprarrenales se le conoce como insuficiencia adrenal primaria y cuando el daño se localiza a nivel de hipófisis o hipotálamo se denomina insuficiencia adrenal secundaria y terciaria, respectivamente.
El tratamiento adecuado de la insuficiencia adrenal es esencial para mantener la concentración sérica de glucocorticoide y mineralocorticoide, dado que su deficiencia puede amenazar la vida. Los objetivos de la sustitución consisten en simular el perfil fisiológico de secreción de cortisol, mejorar la calidad de vida del paciente y evitar los efectos dañinos de la sobresustitución.
1. El fármaco de elección para la sustitución glucocorticoide es hidrocortisona.
Hidrocortisona es un glucocorticoide de acción corta que a dosis mayores (20 mg) puede tener efecto mineralocorticoide. Su vida media es corta (1,5 horas), produciendo un pico de concentración 60 minutos después de su toma, con una caída progresiva de los niveles séricos entre 5 y 7 horas. Por la vida media corta y por el ritmo circadiano de secreción de cortisol, este fármaco debe administrarse 2 a 3 veces al día.
2. La dosis de sustitución de hidrocortisona oscila entre 15 y 20 mg al día.
La producción de cortisol al día en una persona adulta oscila entre 5 y 7,5 mg/m2/día, lo que equivale aproximadamente a 15 a 20 mg/día de hidrocortisona (tabletas de 10 o 20 mg). Generalmente se sugiere administrar una dosis más alta (alrededor de 2/3) por la mañana (entre 6:00 y 9:00 horas), con la dosis restante a mediodía (entre 13:00 y 14:00 horas). También es posible dividir la dosis en tres tomas, con la más alta por la mañana, una menor alrededor de las 12:00 horas y la siguiente cercana a las 17:00 horas. Se trata de evitar el uso de hidrocortisona por la noche (después de las 18:00 horas) tomando en cuenta el ciclo circadiano de cortisol (que posee un nadir nocturno).
3. Para los casos de insuficiencia adrenal primaria es esencial la sustitución mineralocorticoide.
Fludrocortisona, una molécula de cortisol a la que se le añade un fluoruro, es el único fármaco que se utiliza para la sustitución mineralocorticoide. Su dosis varía, pero por lo general se usan entre 0,05 y 0,2 mg al día. La presentación más común del fármaco es la de tabletas de 0,1 mg, por tanto, los incrementos se pueden hacer con 0,05 mg (mitad de la tableta). Lo ideal es tomarla en el transcurso de la mañana, ya que su vida media biológica es prolongada (18 a 36 horas), lo que permite su administración solo una vez al día. Se debe sugerir un aumento de la dosis de fludrocortisona (o aumento en la ingesta de líquidos) en los casos de sudoración importante, como en ejercicio intenso o clima cálido.
4. El monitoreo de la idoneidad de hidrocortisona y fludrocortisona es primordialmente clínico
No hay un examen bioquímico estandarizado para evaluar la idoneidad del tratamiento de la sustitución glucocorticoide. En ese sentido, se revisan los datos clínicos de insuficiencia, como fatiga, falta de energía, pérdida de peso, mialgias, mareo o náusea. De encontrarse estos, la dosis de hidrocortisona debe revalorarse. Por otro lado, ganancia de peso, edema periférico, hiperglucemia, hipertensión arterial, insomnio u osteoporosis son datos que sugieren sobresustitución, la cual requiere reducción de la dosis.
Para el seguimiento del tratamiento mineralocorticoide es necesario revisar la presencia de hipotensión ortostática (una caída ≥20 mm Hg con el paciente de pie). Esto se hace midiendo la presión arterial con el individuo sentado y parado. También se pueden utilizar electrólitos, como sodio y potasio, tomando en cuenta que la hiperpotasemia sugiere infrasustitución, mientras que la hipopotasemia sugiere un exceso de fludrocortisona. La revisión bioquímica puede incluir la medición de la actividad plasmática de renina, en la que se buscan mantener niveles cercanos al límite superior normal, pero esto es algo que no se utiliza en todos los pacientes.
5. Prednisona puede usarse como sustituto glucocorticoide en caso de que no haya acceso a hidrocortisona.
Si bien hidrocortisona es el tratamiento ideal para la insuficiencia adrenal, prednisona es una alternativa. Este glucocorticoide sintético de larga duración posee una potencia mayor a hidrocortisona, con una dosis equivalente de 5 mg de prednisona correspondientes a 20 mg de hidrocortisona. Por su duración de acción se utiliza una vez al día y deben vigilarse los datos de sobresustitución dada la potencia del fármacos. Prednisona también ha sido utilizada en el contexto de la insuficiencia adrenal secundaria o terciaria sin tratamiento mineralocorticoide concomitante.
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CRÉDITO
Imagen principal: NIH
Medscape © 2023
Citar este artículo: 5 claves para la sustitución glucocorticoide de la insuficiencia adrenal - Medscape - 6 de jun de 2023.
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