Hola, soy el Dr. David Johnson, profesor de medicina y jefe de gastroenterología en la Eastern Virginia Medical School en Norfolk, Virginia, Estados Unidos. Recientemente regresé de la Digestive Disease Week (DDW) de 2023 en Chicago, Estados Unidos, donde hubo una gran cantidad de información, tanta que voy a dividirla en todos los hallazgos importantes que creo que posiblemente tendrán implicaciones en la práctica, ahora o pronto.
Desenlaces de pacientes con cirrosis y un dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda
Este estudio evaluó los desenlaces de pacientes con cirrosis y un dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda, también conocido como procedimiento WATCHMAN.[1]Se utiliza en pacientes con fibrilación auricular, pero cuando estos también tienen cirrosis, puede generar preocupación entre el cardiólogo intervencionista y los cirujanos, quienes deben evaluar el perfil de riesgo para determinar si los pacientes deben de someterse o no a este procedimiento.
Los investigadores revisaron 207.443 hospitalizaciones de pacientes con cirrosis y fibrilación auricular, de los cuales 767 tenían el dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda. En total, 15.397 pacientes fallecieron durante la hospitalización principal, pero ninguno de ellos tenía el dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda. Después de subagrupar a los pacientes con cirrosis en función de las puntuaciones en la Escala Child-Pugh, no hubo diferencias en los resultados.
Además, los pacientes con el dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda tenían un menor riesgo de hemorragia gastrointestinal, hospitalización, rehospitalización y experimentaban una estancia intrahospitalaria más corta, en comparación con aquellos que no se sometieron a la intervención de cierre de la orejuela auricular izquierda.
Estos resultados indican que la presencia de cirrosis compensada y fibrilación auricular no debería disuadir a los médicos de utilizar las intervenciones de cierre de la orejuela auricular izquierda.
Lesiones con mayor riesgo de cáncer colorrectal después de polipectomía
El siguiente estudio trató sobre el riesgo de cáncer después de la polipectomía en pacientes con resultados positivos en la prueba inmunoquímica fecal en la evaluación de cribado del cáncer de colon.[2]
Un grupo de investigadores holandeses realizó su análisis durante 6 años, tiempo durante el cual buscaron cánceres metacrónicos diagnosticados después de 6 meses de la colonoscopia inicial. Examinaron 253.833 colonoscopias, realizando un seguimiento durante una mediana de 3 años e identificaron 504 casos de cáncer colorrectal metacrónico. Los hazard ratios para el cáncer colorrectal fueron más altos en pacientes con hallazgos de lesiones de pólipos serrados avanzados, con o sin la presencia de adenomas avanzados, y en pacientes con pólipos serrados sésiles avanzados sin adenomas avanzados.
Esto significa que los pacientes que presentan esos derivados del cáncer deben ser vigilados muy de cerca. Hay que observar con atención cuando se encuentren estas lesiones, mirar detenidamente y asegurarse de que no quede nada. Esto puede dar lugar a una guía de vigilancia posterior a la polipectomía más restrictiva en cuanto a los intervalos de seguimiento que utilizamos. Esperaremos y veremos cómo se transfieren estos hallazgos a la base de datos nacional.
Dos estudios sobre gastroparesia
El primero de dos estudios sobre gastroparesia analizó la eficacia del cannabidiol en forma de un ensayo aleatorizado controlado con placebo dirigido por el Dr. Michael Camilleri y sus colaboradores de la Facultad de Medicina de la Mayo Clinic en Rochester, Estados Unidos;[3] se usó cannabis medicinal para aliviar las náuseas y el dolor. Dronabinol, un agonista no selectivo de los receptores de cannabinoides, es algo que probablemente muchos de nosotros hemos usado en pacientes. Sé que lo he usado en pacientes con síntomas gástricos derivados del cáncer, pues retrasa el vaciamiento gástrico y mejora la acomodación gástrica.
La pregunta que los investigadores intentaron responder aquí fue si el cannabidiol, que es un agonista selectivo de los receptores de cannabinoides con efectos secundarios limitados en el sistema nervioso central, también modularía los efectos relacionados con la sensación. Examinaron una formulación oral de un cannabidiol purificado (100 mg/ml) aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. Durante 4 semanas, evaluaron su uso en hasta 10 mg/kg/día utilizando la guía de aumento de dosis de la FDA de Estados Unidos y evaluaron los síntomas con el Gastroparesis Cardinal Symptom Index.
Al inicio, identificaron a 29 pacientes con enfermedad idiopática, 6 con diabetes de tipo 1 y 6 con diabetes de tipo 2. Los que recibieron cannabidiol mejoraron todos sus síntomas de tolerancia y la capacidad de tolerar una comida de tamaño normal. En resumen, creo que este es un tratamiento bastante fácil de aplicar en pacientes con gastroparesia. Está disponible comercialmente y en verdad es algo que podríamos probar a corto plazo.
El segundo estudio, que proviene del Gastroparesis Clinical Resource Research Consortium de National Institutes of Health de Estados Unidos, abordó el uso de buspirona en la saciedad temprana de pacientes con síntomas de gastroparesia.[4] Buspirona es un agonista del receptor 5-HT1 que mejora la acomodación fúndica.
En un ensayo multicéntrico aleatorizado de 4 semanas de duración, los investigadores observaron a 96 pacientes con síntomas de gastroparesia, de los cuales 50% presentaba retraso en el vaciamiento gástrico y 39% tenía diabetes. Aunque no encontraron ninguna mejora entre buspirona y placebo en la mejora de los síntomas generales, hubo resultados bastante sorprendentes en ciertos subconjuntos revelados por el análisis secundario post hoc. Específicamente, se sugirió que buspirona en dosis de 10 mg cada 8 horas era significativamente mejor en pacientes con distensión abdominal más severa. Por lo tanto, creo que se debe considerar usar buspirona. Tiene inconvenientes muy leves en pacientes con plenitud moderada a severa y síntomas de inflamación grave.
Resultados mixtos sobre la revolución de la inteligencia artificial en la colonoscopia
Hubo múltiples estudios sobre el uso de inteligencia artificial y otros desarrollos asistidos por computadora para mejorar la colonoscopia. Se ha hablado bastante a menudo de que esto revolucionará la endoscopia de muchas maneras, pero varios estudios rompieron con esta idea al exponer que tal vez no sea del todo necesario en todas las áreas. Me gustaría destacar dos de estos estudios negativos, así como un estudio positivo.
El primer estudio negativo fue realizado por el Dr. Uri Ladabaum y sus colaboradores de Stanford, Estados Unidos, quienes analizaron más de 1.000 colonoscopias de 24 endoscopistas.[5] Informaron que un sistema de inteligencia artificial no tuvo un efecto significativo en la tasa de detección de adenomas.
El segundo estudio negativo provino de investigadores en España, quienes realizaron un ensayo aleatorizado controlado en paralelo y multicéntrico.[6] Evaluaron a un grupo de pacientes con prueba inmunoquímica fecal positiva, en los que buscaron lesiones avanzadas de colon. No informaron diferencias en los desenlaces generales entre los pacientes que se sometieron a una colonoscopia con y sin detección asistida por computadora. Hubo algún beneficio en relación con ciertas lesiones serradas que eran pequeñas (≤ 5 mm) o grandes (≥ 10 mm), pero en general, la tasa de detección de adenomas fue solo de 62% en los pacientes evaluados mediante detección asistida por computadora de alto nivel; dado que estos pacientes tenían resultados de prueba inmunoquímica fecal positivos, esa tasa de detección debería ser mayor.
Por lo tanto, cuando nos preguntamos si necesitamos estos métodos para la detección de adenomas avanzados, la respuesta probablemente sea no.
Sin embargo, hubo un estudio que sugirió que sí existe algún beneficio para los endoscopistas en formación.[7] Investigadores de Hong Kong realizaron un estudio aleatorizado de grupos paralelos de enmascaramiento simple. Examinaron a 766 pacientes y descubrieron que el uso de inteligencia artificial en tiempo real mejoró la tasa de detección de adenomas para los endoscopistas en formación. Las lesiones planas del lado derecho e izquierdo y las lesiones avanzadas mostraron una diferencia en la detección de adenomas avanzados a favor de la inteligencia artificial, pero no así las lesiones serradas sésiles.
Entonces, en resumen, esta tecnología puede tener un valor significativo para mejorar lo que ya son tasas relativamente bajas de detección de adenomas en aquellos que recién comienzan su capacitación.
Terapia autoadministrada para el síndrome del intestino irritable
Hubo hallazgos muy interesantes proporcionados por el Dr. William Chey y sus colaboradores, en un estudio aleatorizado de grupos paralelos de hipnoterapia dirigida al intestino en modalidad virtual y autoadministrada frente a la relajación muscular para el síndrome del intestino irritable.[8]
Antes, el campo de la intervención cognitiva en enfermedades funcionales estaba infrautilizado, pero ahora se considera muy prometedor a medida que buscamos nuevas terapias. La hipnoterapia dirigida al intestino ha demostrado eficacia para el tratamiento del síndrome del intestino irritable, pero el acceso ha sido limitado. También hubo alguna sugerencia de que los tratamientos con base en la relajación muscular pueden mejorar los síntomas en estos pacientes.
Esta hipnoterapia dirigida al intestino fue autoadministrada de manera virtual y está disponible comercialmente. Solo se realiza bajo prescripción médica y cuesta alrededor de $75 dólares sin seguro. Este es el primer ensayo controlado aleatorizado que evalúa esto, y los investigadores informaron que había pruebas sólidas de que ofrecía beneficios.
Es algo que los pacientes podrían hacer en casa, aunque obviamente esto disminuye algunas de las intervenciones de atención médica. Pero nuevamente, es muy prometedora y es una alternativa fácil de usar, con costos mínimos. A corto plazo, creo que es muy fácil de administrar.
Prevención del resangrado en úlceras pépticas de alto riesgo
Finalmente, hubo un estudio interesante sobre un bloqueante de ácido competitivo con potasio, vonoprazan.[9]
Hay 7 medicamentos en esta clase de tratamiento en varias etapas de desarrollo en todo el mundo, aunque vonoprazan se considera particularmente prometedor y probablemente sea el primer tratamiento de su clase en Estados Unidos. Ha sido aprobado, pero no liberado, por la FDA de Estados Unidos para un tratamiento de 2 y 3 fármacos para Helicobacter pylori y actualmente está bajo revisión para esofagitis erosiva, donde los datos son sorprendentemente favorables. Ha habido un contratiempo en el proceso debido a la detección de nitrosamina, que es similar a lo que vimos con la ranitidina y la FDA de Estados Unidos está evaluando esto con la empresa patrocinadora.
Este estudio en particular evaluó el uso de la terapia oral con vonoprazan, en comparación con la terapia con inhibidores de la bomba de protones por vía intravenosa para la prevención del sangrado por úlcera péptica de alto riesgo después de un tratamiento endoscópico exitoso.
Como probablemente sepa, el tratamiento estándar para los pacientes que presentan hemorragia gastrointestinal es la administración de un inhibidor de la bomba de protones vía intravenosa (bolo de 80 mg de pantoprazol, seguido de una infusión de 8 mg/h durante 72 horas continuas) y luego, dos veces al día, inhibidores de la bomba de protones durante los próximos 28 días, independientemente de lo que tengan, y luego más tiempo si es necesario.
La idea de darles una terapia oral de vonoprazan de 20 mg dos veces al día durante 3 días, luego 20 mg una vez al día durante el próximo mes, en lugar de usar la unidad de cuidados intensivos y potencialmente la administración vía intravenosa, es sin duda una idea muy prometedora.
No hubo diferencia en los tratamientos en cuanto al desenlace primario de nuevas hemorragias dentro de los 30 días. Los investigadores eligieron un diseño de estudio que no buscaba necesariamente una mejora en el alta, pero creo que a medida que más y más personas se sientan cómodas con este tratamiento oral, ciertamente podemos acelerar el alta de los pacientes que ingresan con sangrado gastrointestinal, sin grandes diferencias en la tasa de transfusión.
Por lo tanto, permanezca atento, ya que esta es sin duda una opción de tratamiento que probablemente estará disponible a corto plazo, siempre y cuando finalmente se apruebe en Estados Unidos.
Aquí concluye la parte 1 de mi descripción general de la Digestive Disease Week 2023. Sin embargo, hay muchos datos adicionales emocionantes y de vanguardia para compartir con usted en la parte 2. ¡Asegúrese de leernos!
Soy el Dr. David Johnson. Gracias por su atención.
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Citar este artículo: 9 estudios destacados de la Digestive Disease Week (DDW) de 2023 - Medscape - 1 de jun de 2023.
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