El cierre transcatéter del foramen oval permeable ha sido objeto de controversia en diversos contextos clínicos. A pesar de que se estima una prevalencia de 25%, generalmente no produce repercusiones clínicas.[1] No obstante, se ha informado que hasta 50% de los eventos vasculares cerebrales criptogénicos puede estar asociado con la presencia de foramen oval permeable.[2]
De hecho, se han encontrado diferencias significativas en la incidencia de eventos vasculares cerebrales entre pacientes con foramen oval permeable en comparación con controles sanos, siendo más notables en individuos menores de 55 años, donde la prevención de nuevos eventos que puedan conllevar a una discapacidad a largo plazo resulta primordial.[3]
Desde principios del siglo XXI esto ha generado un gran interés en desarrollar una variedad de dispositivos para el cierre percutáneo del foramen oval permeable, así como en realizar investigaciones prospectivas acerca de su papel en la prevención de eventos vasculares cerebrales recurrentes. En la actualidad existen varios dispositivos disponibles en el mercado que cuentan con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos y que fueron utilizados en los principales ensayos clínicos aleatorizados.[4]
Recomendaciones basadas en evidencia
En un principio, el cierre percutáneo del foramen oval permeable generó una gran expectativa. Sin embargo, los resultados de los 3 primeros ensayos clínicos no demostraron beneficios adicionales del cierre en comparación con el tratamiento médico con antiplaquetarios en la prevención secundaria de eventos vasculares cerebrales, lo que disminuyó el entusiasmo inicial por la técnica.[5,7]
No obstante, estos estudios proporcionaron algunas lecciones clave, como un mejor perfil de seguridad con el oclusor Amplatzer PFO utilizado en los estudios PC-TRIAL y RESPECT.
Aunque dichos ensayos no pudieron establecer significancia estadística se observó una tendencia hacia una superioridad numérica del cierre del foramen oval permeable.[6,7] Además los resultados del estudio RESPECT plantearon la posibilidad de que el beneficio del cierre de foramen oval permeable podría ser mayor en pacientes con características anatómicas complejas, como la presencia de aneurisma del septum interatrial o cortocircuito grande.[7]
Por otro lado, estudios más recientes, como CLOSE, REDUCE y DEFENSE-PFO, han proporcionado evidencia adicional que apoya el beneficio del cierre del foramen oval permeable en la prevención secundaria de eventos vasculares cerebrales asociados a foramen oval permeable en pacientes seleccionados.[8,10]
Los ensayos clínicos han demostrado que el cierre del foramen oval permeable puede reducir significativamente la recurrencia de eventos vasculares cerebrales en 50% a 80%, especialmente en pacientes con características anatómicas complejas. No se encontraron diferencias significativas en la tasa de eventos adversos, como deceso, sangrado o tromboembolia pulmonar. Sin embargo, se observó un aumento absoluto de 3,6% en la incidencia de fibrilación auricular después del cierre.[11]
Por tanto, las guías clínicas actuales recomiendan el cierre del foramen oval permeable en pacientes menores de 60 años con evento vascular cerebral criptogénico después de descartar otras causas.[12,13]
Un estudio en individuos mayores de 60 años publicado por Alperi y sus colaboradores en junio de 2022 en Circulation sugiere que el cierre percutáneo del foramen oval permeable puede ser seguro.[14] Aunque se observó una menor tasa de desenlaces adversos, como ictus isquémico transitorio y embolismo periférico a 3 años del cierre; se recomienda una evaluación exhaustiva para detección de fibrilación auricular y otros factores de riesgo en pacientes mayores de edad antes de considerar el cierre.[15]
Evaluación de escenarios individuales
Es fundamental tener en cuenta que la evaluación de situaciones clínicas individuales requiere el uso de una herramienta de predicción que tome en cuenta las características del paciente, el evento isquémico en neuroimagen y las características anatómicas del foramen oval permeable, lo que implica un enfoque multidisciplinario. Existen algoritmos que han sido desarrollados para ayudar en la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con foramen oval permeable y embolismo criptogénico.[13,15]
Para confirmar el diagnóstico de embolismo asociado al foramen oval permeable es necesario demostrar la presencia de isquemia en un territorio arterial que sea compatible con embolismo y descartar otras posibles causas, como fibrilación auricular.
Posteriormente se deben identificar los fenotipos individuales y estratificar el riesgo de recurrencia. Actualmente solo existe un modelo de riesgo, el puntaje ROPE. Un puntaje de ROPE ≥7 puede identificar a los pacientes que probablemente se beneficien más del cierre del foramen oval permeable.[15,16]
También es importante hacer una estratificación con base en la anatomía, ya que a mayor complejidad mayor riesgo de embolismo. La presencia de una o más de estas características define al foramen oval permeable complejo: tamaño del foramen oval permeable >3 mm, aneurisma del septum interatrial (10 a 15 mm de excursión máxima), hipermovilidad del septum interatrial durante la maniobra de Valsalva y válvula de Eustaquio prominente.[17]
En la mayoría de las situaciones clínicas resulta difícil afirmar con certeza el papel del foramen oval permeable, lo que subraya la importancia de enfocar la investigación en el desarrollo de modelos clínicos y predictivos que permitan tomar decisiones terapéuticas en entornos complejos con mayor precisión y eficacia.
Luego de revisar la información proporcionada se puede concluir que el cierre percutáneo del foramen oval permeable puede ser una opción segura y efectiva en pacientes menores de 60 años con eventos vasculares cerebrales criptogénicos y en algunos mayores de 60 años. Sin embargo, es importante realizar una evaluación exhaustiva de los factores de riesgo de cada paciente y de la anatomía del foramen oval permeable para determinar la mejor estrategia terapéutica.
Se han desarrollado algoritmos y herramientas de predicción para ayudar en la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con foramen oval permeable y embolismo criptogénico. Asimismo, es fundamental descartar otras posibles causas del embolismo y confirmar el diagnóstico antes de proceder con cualquier tratamiento. En resumen, se requiere de un enfoque multidisciplinario y personalizado para el tratamiento de esta afección.
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CRÉDITO
Imagen principal: Medscape Reference
© 2023 WebMD, LLC
Citar este artículo: Embolismo asociado a foramen oval permeable, ¿quién es el mejor candidato para el cierre transcatéter? - Medscape - 30 de mayo de 2023.
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