Bienvenido a Factor de impacto, su dosis semanal de comentarios sobre un nuevo estudio médico. Soy el Dr. F. Perry Wilson de la Yale School of Medicine, en New Haven, Estados Unidos.
Una de mis primeras rotaciones clínicas como estudiante de medicina fue el Departamento de Urgencias Pediátricas. En mi segundo día allí trajeron a un paciente de 6 años de edad con una fractura cubital. Se había caído de un pasamanos. Me hice a un lado, como lo hace un estudiante de medicina asustado, y observé cómo una enfermera de urgencias increíblemente talentosa ponía una vía intravenosa en el paciente que gritaba y le administraba... algo. En segundos, el paciente estaba tranquilo. Los gritos se acallaron pero no estaba dormido, sus ojos estaban abiertos, aunque no estaba exactamente... allí. El equipo ortopédico rápidamente reparó la fractura y colocó un yeso. Eso fue todo, en aproximadamente 20 minutos el paciente estaba bien, parado y listo para lo siguiente, hablando con sus padres y preparado para comer un helado.
¿Qué sustancia administró la enfermera? Ketamina. Nunca había visto algo así y honestamente, todavía no lo he hecho. Este fármaco es un anestésico fundamentalmente diferente.
El uso de ketamina para el dolor agudo de un hueso roto es relativamente seguro y altamente efectivo. Pero, ¿qué pasa con el dolor crónico, como el dolor de la fibromialgia o la neuropatía periférica? Los datos sugieren que puede ayudar, pero la razón por la que puede ayudar podría sorprenderlos.
El dolor crónico y la depresión se retroalimentan en un círculo vicioso de sufrimiento.
Epidemiológicamente, la comorbilidad de la depresión y el dolor crónico es increíblemente alta: 85% de las personas con dolor crónico también tienen depresión, y entre 50% y 80% de las personas con depresión tienen dolor crónico. La causalidad puede ser difícil de desentrañar y probablemente va en ambas direcciones: la depresión hace que el dolor se sienta peor y el dolor crónico conduce a más depresión.
El uso médico de ketamina para tratar la depresión resistente se ha disparado en los últimos 10 años, gracias en parte a algunos estudios que sugieren remisiones casi milagrosas y duraderas en cuestión de horas con una sola dosis.
A medida que se completaron los datos, los primeros informes de la ketamina como un antidepresivo milagroso se calmaron un poco. La síntesis de evidencia más reciente de Cochrane sugiere que la ketamina puede ser útil para la depresión refractaria, pero el efecto es de corta duración.
Varios estudios han demostrado que el uso de ketamina puede ser eficaz para tratar la depresión en personas con dolor crónico. Pero, ¿y al revés? ¿Se puede usar ketamina (o se debe usar ketamina) como analgésico crónico?
Investigadores del Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) de Francia, dirigidos por la Dra. Gisèle Pickering, Ph. D., intentaron desenredar el intrincado nudo. En un estudio prospectivo publicado en JAMA Network Open, informan sobre 329 pacientes que recibieron infusiones repetidas de ketamina para el tratamiento del dolor crónico en 30 clínicas de dolor francesas.
Este era un grupo diverso en cuanto a la fuente del dolor crónico. Un poco más de 50% tenía fibromialgia, 30% neuropatía periférica, 6% síndrome de dolor regional complejo, así como algunos otros diagnósticos. En una escala de 10 puntos, al comienzo del estudio, la puntuación media del dolor era de 6,8.
Cada clínica determinó la dosis de ketamina y la frecuencia de administración, por lo que el rango es bastante amplio. Durante los 12 meses de estudio, la dosis acumulada media fue de 444 mg. Parece que la gente probablemente estaba recibiendo del orden de 0,5 mg/kg cada mes más o menos, pero obviamente eso es variable.
Este es un estudio sobre el dolor crónico y las puntuaciones de dolor crónico disminuyeron rápidamente, prácticamente desde el comienzo del estudio, en aproximadamente 1 punto en esa escala de 10 puntos.
Eso fue estadísticamente significativo, pero se debe considerar que estamos pasando de un 7 a un 6. No es un tratamiento milagroso, seguro, pero, de nuevo, el dolor crónico es notoriamente difícil de tratar; algunos pacientes, y médicos, aceptarían lo que puedan conseguir.
Los puntajes de depresión también mejoraron, como se esperaba, dados los estudios previos. Hubo 123 personas que cumplieron con los criterios de depresión clínica al comienzo del estudio y 94 al mes 12. Eso no es nada.
Donde el estudio realmente despertó mi interés fue en su análisis de la mediación.
Los autores querían saber por qué disminuían las puntuaciones de dolor crónico. Después de todo, la vida media de la ketamina es de aproximadamente 2,5 horas. Incluso con infusiones frecuentes, su efecto anestésico directo no explica realmente el control del dolor.
Un análisis de mediación busca pasos intermedios a lo largo de la vía causal para ver qué proceso media el efecto observado de, en este caso, ketamina en el control del dolor.
Y había un gran mediador. Honestamente, he hecho algunos análisis de mediación y este es realmente un mediador masivo. Del efecto observado, 64% estuvo mediado por la depresión. En otras palabras, la forma en que ketamina ayuda al dolor crónico no es a través de la analgesia sino a través de su efecto antidepresivo.
Los autores también investigaron si la dosis acumulada de ketamina ayudó a controlar el dolor: no lo hizo. Todo el efecto parece pasar por la mejoría inicial en la depresión que ocurre dentro de esa primera dosis. Es un resultado convincente y, para aquellos que conocen su farmacocinética, no del todo inesperado.
Sin duda, este estudio tiene limitaciones. El más importante es que no hubo un grupo de control: todos en este estudio recibieron ketamina, aunque las dosis variaron, por lo que podríamos estar viendo una regresión a la media: personas que se inscriben cuando su dolor es relativamente alto y que tienden a volver a su línea de base a lo largo del tiempo. Pero eso no explica la diferencia en las puntuaciones de depresión, por supuesto.
Estamos viendo una explosión en el uso de ketamina por razones no relacionadas con la anestesia. Para ser honesto, los datos probablemente no respalden el amplio entusiasmo. Pero mi instinto me dice que este fármaco puede ser un antidepresivo razonable. Este estudio nos muestra que también podría funcionar para el dolor crónico, pero probablemente solo como un efecto secundario de su propiedad antidepresiva.
Para Medscape, soy el Dr. F. Perry Wilson.
El Dr. F. Perry Wilson, M. S. C. E., es profesor asociado de medicina y director del Acelerador de Investigación Clínica y Traslacional de Yale. Su trabajo de comunicación científica puede encontrarse en el Huffington Post, en NPR y aquí en Medscape. Tuitea en @fperrywilson y su nuevo libro, How Medicine Works and When It Doesn't, ya está disponible.
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CRÉDITO
Imagen principal: Medscape
Figura 1: Shutterstock 1852903981
Figura 2: Dr. F. Perry Wilson, M. S. C. E.
Figure 3. Ketamine Prescriptions Increasing, Especially for Mental Health Treatment. Epic Research. May 5, 2023.
Figure 4. JAMA Network Open
Figure 5: Dr. F. Perry Wilson, M. S. C. E.
Figure 6: JAMA Network Open
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Figure 8: JAMA Network Open
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Citar este artículo: Ketamina, dolor y depresión: una conexión especial - Medscape - 29 de mayo de 2023.
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