Según una revisión sistemática y un metanálisis, solriamfetol, un inhibidor de la recaptación de norepinefrina-dopamina, probablemente es más eficaz que otros fármacos que favorecen la vigilia en pacientes con apnea obstructiva del sueño que presentan somnolencia diurna residual tras el tratamiento habitual.[1]
En una revisión sistemática de 14 ensayos que incluyó a más de 3.000 pacientes, solriamfetol se asoció a mejoras de 3,85 puntos en la Escala de Somnolencia de Epworth, en comparación con placebo.
"Descubrimos que solriamfetol es casi dos veces más eficaz que modafinilo-armodafinilo ―la opción más económica y antigua― para mejorar la puntuación de la Escala de Somnolencia de Epworth y mucho más eficaz para mejorar la prueba de mantenimiento de la vigilia", dijo a Medscape Noticias Médicas el Dr. Tyler Pitre, autor del estudio y médico internista de la McMaster University en Hamilton, Canadá.
Los resultados fueron publicados en versión electrónica el 9 de mayo en Annals of Internal Medicine.[1]
Evidencia de alta certeza
El análisis partió de 3.085 adultos con somnolencia diurna excesiva que recibían o podían recibir tratamiento habitual para la apnea obstructiva del sueño, como la presión positiva en las vías respiratorias. Los participantes fueron aleatorizados a placebo o a cualquier tratamiento farmacológico para la somnolencia diurna excesiva (armodafinilo, modafinilo, solriamfetol o pitolisant). Los criterios de valoración principales del análisis fueron los cambios en la Escala de Somnolencia de Epworth y la prueba de mantenimiento de la vigilia. Los criterios de valoración secundarios fueron los efectos adversos relacionados con los fármacos.
Los ensayos tuvieron una mediana de tiempo de seguimiento de 4 semanas. El metanálisis mostró que solriamfetol mejora la Escala de Somnolencia de Epworth en mayor medida que el placebo (certeza alta), armodafinilo-modafinilo y pitolisant (certeza moderada). En comparación con placebo, la diferencia media en las puntuaciones de la Escala de Somnolencia de Epworth para solriamfetol, armodafinilo-modafinilo y pitolisant fue de –3,85, –2,25 y –2,78, respectivamente.
El análisis mostró evidencia de alta certeza de que solriamfetol y armodafinilo-modafinilo mejoraban la prueba de mantenimiento de la vigilia, en comparación con placebo. El primero fue "probablemente superior", mientras que pitolisant "puede tener poco o ningún efecto sobre la prueba de mantenimiento de la vigilia, en comparación con placebo", afirmaron los autores. La diferencia de medias estandarizada en las puntuaciones de prueba de mantenimiento de la vigilia, en comparación con placebo, fue de 0,90 para solriamfetol y de 0,41 para armodafinilo-modafinilo. "Solriamfetol es probablemente superior a armodafinilo-modafinilo para mejorar la prueba de mantenimiento de la vigilia (diferencia de medias estandarizada: 0,49)", afirmaron los autores.
En comparación con placebo, armodafinilo-modafinilo probablemente aumenta el riesgo de interrupción debido a efectos adversos (relative risk [RR]: 2,01), y solriamfetol puede aumentar el riesgo de interrupción (RR: 2,04), según los autores. Pitolisant "puede tener un efecto escaso o nulo sobre las interrupciones del tratamiento que se deban a efectos adversos", señalaron los autores.
Aunque solriamfetol puede haber ocasionado más interrupciones que armodafinilo-modafinilo, "no encontramos datos convincentes de efectos adversos graves, aunque fue un seguimiento a muy corto plazo", aclararon.
Los efectos secundarios más frecuentes de todas las intervenciones fueron cefaleas, insomnio y ansiedad. Las cefaleas fueron más probables con armodafinilo-modafinilo (RR: 1,87), y el insomnio fue más probable con pitolisant (RR: 7,25).
"Si bien solriamfetol al parecer es el más eficaz, la hipertensión coexistente y los costos pueden ser obstáculos para su uso", observaron los investigadores. "Además, hay tratamientos elegibles potencialmente eficaces, como metilfenidato, atomoxetina o cafeína, que no se han examinado en ensayos clínicos aleatorizados".
Aunque la somnolencia diurna excesiva se registra en 40% a 58% de los pacientes con presión positiva en las vías respiratorias (PAP) y puede persistir en 6% a 18% a pesar del tratamiento con presión positiva en las vías respiratorias, es posible que la mayoría de los especialistas que no se dedican al sueño no conozcan las opciones farmacológicas, acotó el Dr. Pitre. "No he visto ningún estudio en el que se analicen los hábitos de prescripción de los médicos para esta afección, pero sospecho que los médicos de atención primaria no suelen prescribir modafinilo-armodafinilo para esto, y menos aún solriamfetol".
"Espero que este artículo concientice más sobre esta afección y también informe a los médicos sobre las opciones disponibles para los pacientes, así como los efectos secundarios comunes sobre los que aconsejarles antes de iniciar el tratamiento", reflexionó el especialista.
El Dr. Pitre se mostró sorprendido por la magnitud de la superioridad de solriamfetol sobre modafinilo-armodafinilo, pero advirtió que se ha demostrado que solriamfetol aumenta la presión arterial en dosis más altas. Por lo tanto, debe prescribirse con cuidado, "sobre todo a una población de pacientes que a menudo tienen hipertensión coexistente", especificó.
Algunas limitaciones del análisis fueron que todos los ensayos se llevaron a cabo en países de ingresos altos (en la mayoría de los casos, Estados Unidos). Además, 77% de los participantes eran blancos y 71% eran varones.
Tratamiento complementario beneficioso
La Dra. Sogol Javaheri, maestra en salud pública, quien no participó en la investigación, comentó los resultados para Medscape Noticias Médicas y destacó que confirman los de estudios anteriores y son "coherentes con lo que mis colegas y yo experimentamos en nuestras prácticas asistenciales".
La Dra. Javaheri es directora asociada del programa de becas de medicina del sueño del Brigham and Women's Hospital y profesora adjunta de medicina en la Harvard Medical School de Boston, Estados Unidos.
Si bien los especialistas en medicina del sueño son más propensos que otros a prescribir estos fármacos, "todo médico puede utilizarlos, idealmente si ha descartado otras posibles causas reversibles de la somnolencia diurna excesiva", afirmó la Dra. Javaheri. "Los fármacos no tratan la causa princial y por eso es importante utilizarlos como complemento del tratamiento habitual que realmente trata el trastorno del sueño subyacente y para descartar otras posibles causas adicionales de somnolencia que son tratables".
Según explicó, entre estas causas potenciales podrían figurar un sueño insuficiente (menos de 7 horas por noche), anemia no tratada y trastornos del sueño tratados de forma incompleta. En medicina del sueño, modafinilo suele ser el tratamiento de elección por su menor costo, pero puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales. Solriamfetol, sin embargo, no lo hace. "Además, espero con interés la validación de pitolisant para el tratamiento de la somnolencia diurna excesiva de pacientes con apnea obstructiva del sueño, ya que no es una sustancia controlada y puede beneficiar a aquellos con antecedentes de abuso de sustancias o que llegan tener un mayor riesgo de adicción", indicó la Dra. Javaheri.
El estudio fue realizado sin financiación externa. Los doctores Pitre y Javaheri han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: Fizkes/Dreamstime
Medscape Noticias Médicas © 2023
Citar este artículo: ¿Qué fármaco reduce mejor la somnolencia en pacientes con apnea obstructiva del sueño? - Medscape - 29 de mayo de 2023.
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