Usualmente, la cirugía citorreductora es el siguiente paso después de la quimioterapia neoadyuvante para pacientes con cáncer de ovario epitelial avanzado, pero ha habido controversia sobre si las mujeres deben someterse a un procedimiento laparoscópico/robótico mínimamente invasivo o a una cirugía abierta.[1]
Se realizó una gran revisión que pareó los casos según la puntuación de propensión para tener en cuenta los factores de confusión. Los investigadores encontraron que las pacientes que se sometieron a una cirugía mínimamente invasiva tuvieron menos complicaciones y una mejor sobrevida, en comparación con las que se sometieron a una cirugía abierta.
El estudio fue publicado en la edición de mayo de Gynecologic Oncology.[1]
"En el presente gran estudio que usa una base de datos nacional que examina el enfoque quirúrgico después de la quimioterapia neoadyuvante, la cirugía mínimamente invasiva no se asoció con una peor sobrevida global en comparación con la laparotomía. Este hallazgo fue sólido frente a posibles factores de confusión no medidos y siguió siendo significativo en los análisis de sensibilidad después de excluir a las pacientes que requirieron conversiones quirúrgicas desde cirugía mínimamente invasiva hasta laparotomía, y aquellas con células claras, mucinosas u otras histologías", explicaron los investigadores dirigidos por la Dra. Kirsten Jorgensen, fellow de obstetricia/ginecología en el MD Anderson Cancer Center, Houston, Estados Unidos.
La cirugía mínimamente invasiva se está volviendo más común para la cirugía de reducción de volumen después de la quimioterapia neoadyuvante, pero la tendencia se basa principalmente en informes de casos y series pequeñas, indicaron los autores. Los nuevos hallazgos sirven para apoyar la cirugía mínimamente invasiva y deberían dar a los médicos y pacientes "razones para ser optimistas", concluyeron.
A los críticos de este enfoque les preocupa que la exploración abdominal sin la retroalimentación táctil, disponible con la cirugía abierta, pueda dar como resultado que quede algo de tumor. Aunque puede ser una posibilidad, "no resultó en una mayor sobrevida" para el grupo de laparotomía del estudio, señalaron.
Datos prometedores
El estudio involucró datos de 7.897 mujeres que tenían cáncer de ovario epitelial en estadio IIIC o IV que se diagnosticó entre 2013 y 2018. Una cuarta parte de estas pacientes (n = 2.021; 25,6%) se sometieron a cirugía mínimamente invasiva después de la quimioterapia neoadyuvante; el resto se sometió a cirugía abierta por laparotomía.
Durante los 5 años del periodo de estudio, el uso de cirugía mínimamente invasiva aumentó de 20,3% de todos los casos en 2013 a 29% en 2018.
Los datos se extrajeron de la base de datos nacional del cáncer.
Cada paciente con cirugía mínimamente invasiva se equiparó con una paciente que se sometió a una laparotomía abierta. Las pacientes se equipararon según la edad, el año del diagnóstico, la raza, el tipo de centro médico, la puntuación de comorbilidad, el seguro, la región, el estadio del cáncer, la histología, los ingresos familiares y otros factores. La coincidencia según el año de diagnóstico minimizó la confusión por los avances en el tratamiento que ocurrieron durante el estudio, como la introducción de bevacizumab.
Después de equiparar según el puntaje de propensión, la mediana de sobrevida global fue de 46,7 meses en el grupo de cirugía mínimamente invasiva, frente a 41 meses en el grupo de laparotomía. La tasa de sobrevida a 5 años fue de 38,3% con cirugía mínimamente invasiva, frente a 34,8% con laparotomía.
Para las mujeres que se sometieron a cirugía mínimamente invasiva, las estancias hospitalarias fueron más cortas (mediana: 3 días frente a 5 días) y se sometieron a menos procedimientos de citorreducción adicionales (59,3% frente a 70,8%). Además, tenían menos probabilidades de tener enfermedad residual al final del procedimiento (23,9% frente a 26,7%), lo que posiblemente esté relacionado con la pérdida de la sensación táctil con un procedimiento cerrado, sugirieron los investigadores.
Entre las mujeres que se sometieron a cirugía mínimamente invasiva, las tasas de mortalidad a los 30 y 90 días fueron mejores (0,3% y 1,4%, respectivamente) que las tasas de mortalidad de las mujeres que se sometieron a laparotomía (0,7% y 2,5%, respectivamente).
Todos los hallazgos fueron estadísticamente significativos.
Para la Dra. Kristina Butler, oncóloga ginecológica de la Mayo Clinic en Phoenix, Estados Unidos, que no participó en el estudio, los resultados son prometedores. "La cirugía mínimamente invasiva citorreductora de intervalo muestra una oportunidad en el tratamiento del cáncer de ovario mediante el cual las mujeres pueden tener una mejor recuperación, reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida, al tiempo que aseguran una sobrevida a largo plazo", observó.
Sin embargo, la posibilidad de que con cirugía mínimamente invasiva exista una mayor probabilidad de dejar atrás el tumor es preocupante. "Se necesita un estudio prospectivo para confirmar" los resultados con cirugía mínimamente invasiva, "dada la larga historia de la cirugía estándar de atención mediante laparotomía y su clara correlación con la sobrevida y la resección máxima del tumor", apuntó.
Es posible que la comunidad de oncología ginecológica no tenga que esperar mucho para obtener tales datos. El ensayo multicéntrico aleatorizado LANCE compara la cirugía mínimamente invasiva con la laparotomía para el cáncer de ovario avanzado, así como para otros tipos de cáncer. La fecha estimada de finalización es mayo de 2023. El ensayo está dirigido por el oncólogo ginecólogo del MD Anderson, Dr. José Alejandro Rauh-Hain, quien también es el autor principal del estudio actual.
El elefante en el cuarto
Una razón clave por la que se necesitan datos prospectivos es que, como reconocen plenamente los investigadores, las mujeres que se sometieron a procedimientos abiertos podrían haberlo hecho porque estaban más enfermas y tenían peor enfermedad.
"En estudios pasados, los investigadores pueden haber seleccionado a las pacientes más favorables para cirugía mínimamente invasiva, como aquellas con mejor respuesta a la quimioterapia en función de los hallazgos preoperatorios, pacientes con mejor estado funcional o aquellas con menos comorbilidades que las pacientes que se sometieron a laparotomía", apuntaron.
Una de las limitaciones del estudio es que se desconoce la razón por la cual los cirujanos eligieron un enfoque sobre el otro, al igual que la respuesta a la quimioterapia e incluso qué esquemas estaban recibiendo las mujeres.
Sin embargo, con la rigurosa equiparación según la puntuación de propensión, "el grupo de cirugía mínimamente invasiva no parecía ser definitivamente más saludable y, por lo tanto, mejores candidatas quirúrgicas que el grupo de laparotomía según la información disponible, ya que el enfoque quirúrgico no difirió según el estadio de la enfermedad y las pacientes mayores tenían más probabilidades de someterse a una cirugía mínimamente invasiva que las más jóvenes", acotaron los investigadores.
Al igual que la Dra. Butler, los autores expresaron que "los datos presentados aquí son prometedores", pero también reconocieron que existen "limitaciones adicionales de su estudio... que pueden restringir la interpretación". Por ejemplo, la base de datos nacional del cáncer no captura la sobrevida libre de progresión, la mortalidad específica por cáncer o los desenlaces a largo plazo, comentaron.
Finalmente, se espera que resultados del ensayo LANCE "mitiguen muchas de las limitaciones de este y de estudios retrospectivos anteriores", concluyeron.
El estudio fue financiado por los National Institutes of Health y otros. La Dra. Jorgensen ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Rauh-Hain ha recibido honorarios por consultoría de Schlesinger Group y Guidepoint. Otro investigador es un exasesor de AstraZeneca, y uno se desempeñó como asesor de Avenge y Bio. La Dra. Butler ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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CRÉDITO
Imagen principal: Science Photo Library/Getty Images
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Citar este artículo: Mejor sobrevida después de cirugía mínimamente invasiva para el cáncer de ovario avanzado - Medscape - 23 de mayo de 2023.
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