Una mujer de 85 años es llevada al Servicio de Urgencias tras un episodio sincopal. Sus cuidadores reportaron un episodio similar hace 2 semanas, pero se recuperó tan rápido que no buscaron una evaluación para ella.
Actualmente se encuentra bajo tratamiento con los siguientes fármacos: omeprazol 20 mg, pravastatina 40 mg, citalopram 10 mg, albuterol, donepezilo 10 mg, mononitrato de isosorbida 60 mg y calcio.
En el examen físico, la presión arterial es de 100/60 mm Hg, presenta un pulso de 55 latidos por minuto. El electrocardiograma indica bradicardia con intervalos normales.
¿Qué fármaco probablemente le causó el síncope?
A. Citalopram.
B. Pravastatina.
C. Donepezilo.
D. Isosorbide.
E. Calcio.
Es probable que el síncope de esta mujer sea causado por donepezilo. Citalopram puede alargar el intervalo QT, especialmente en pacientes de edad avanzada, pero los intervalos normales en el electrocardiograma eliminan esta posibilidad. El uso de donepezilo puede causar bradicardia, lo que puede contribuir al síncope.
Hernández y sus colaboradores evaluaron una cohorte de veteranos con demencia durante un periodo de 8 años.[1] Descubrieron que había un riesgo 1,4 veces mayor de bradicardia en pacientes con demencia tratados con un inhibidor de acetilcolina (en comparación con los pacientes que no tomaban estos fármacos) y que había un aumento del riesgo dependiente de la dosis para los pacientes que recibían donepezilo.
Park-Wyllie y sus colaboradores encontraron en un estudio de 1,4 millones de adultos mayores un riesgo de hospitalización por bradicardia de más del doble en pacientes tratados con un inhibidor de colinesterasa.[2] Gill y sus colaboradores realizaron un estudio de cohorte basado en la población de 19.803 pacientes de edad avanzada con demencia a quienes se les recetaron inhibidores de colinesterasa y los compararon con controles de la misma edad.[3] Encontraron un aumento de las visitas al hospital por síncope en personas bajo tratamiento con inhibidores de colinesterasa (hazard ratio [HR]: 1,76; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 1,57 a 1,98). Otros eventos relacionados con el síncope también fueron más comunes en las personas que recibieron inhibidores de colinesterasa, en comparación con los controles: visitas al hospital por bradicardia (HR: 1,69; IC 95%: 1,32 a 2,15), implante de marcapasos permanente (HR: 1,49; IC 95%: 1,12 a 2,00) y fractura de cadera (HR: 1,18; IC 95%: 1,04 a 1,34).
Las náuseas, los vómitos y la pérdida de peso son mucho más comunes que los efectos secundarios más raros de bradicardia y síncope. La frecuencia de efectos secundarios gastroenterológicos es de hasta 25%. Los inhibidores de colinesterasa tienen efectos modestos sobre la función cognitiva con un alto número necesario a tratar (NNT) de 10 y un número necesario a tratar de hasta 100 para la función global. El número necesario para dañar (NND) es de 4, cuando se agregan los síntomas gastrointestinales.[4] Otro efecto secundario importante y problemático de los inhibidores de colinesterasa es la incontinencia urinaria. Esto a menudo lleva a que los pacientes reciban fármacos para combatir este efecto secundario, que pueden empeorar la función cognitiva.
Otro fármaco de uso común que me asusta en ciertas circunstancias es trimetoprima-sulfametoxazol. Mi principal preocupación es cuando se usa en pacientes de edad avanzada, con enfermedad renal crónica o bajo tratamiento con otros fármacos que pueden causar hiperpotasemia (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina, diuréticos ahorradores de potasio, incluida la espironolactona). La hiperpotasemia es una preocupación real en estas poblaciones de pacientes. El uso de trimetoprima reduce la excreción renal de potasio a través de la inhibición competitiva de los canales de sodio en la nefrona distal, de manera similar al diurético ahorrador de potasio amilorida. Las hospitalizaciones por hiperpotasemia son más comunes en pacientes bajo tratamiento con toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina y se les receta trimetoprima-sulfametoxazol, en comparación con otros antibióticos.[5]
La muerte cardiaca súbita también es más común en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina y reciben trimetoprima-sulfametoxazol.[6] El uso de trimetoprima-sulfametoxazol también tiene una poderosa interacción con warfarina, tanto desplazando a warfarina de la albúmina como inhibiendo su metabolismo. Aumenta el índice internacional normalizado (INR) en pacientes tratados con warfarina mucho más que otros antibióticos.[7]
Perlas
Piense detenidamente en el uso de inhibidores de colinesterasa debido a la desfavorable número necesario para dañar frente al número necesario a tratar.
Tenga cuidado al recetar trimetoprima a pacientes de edad avanzada, especialmente si están bajo tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un antagonista de los receptores de la angiotensina o espironolactona, y en pacientes con enfermedad renal crónica.
El Dr. Paauw es profesor de medicina en la división de medicina interna general de la Universidad de Washington, Seattle, y se desempeña como director de pasantías de estudiantes de medicina de tercer año en la Universidad de Washington. Póngase en contacto con el Dr. Paauw en dpaauw@uw.edu.
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CRÉDITO
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Medscape © 2023
Citar este artículo: Algunos fármacos que me ponen nervioso en mis pacientes mayores - Medscape - 22 de mayo de 2023.
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