Un número creciente de mujeres pregunta sobre enfoques no farmacológicos para el tratamiento de la depresión perinatal aguda o para la prevención de recaídas durante el embarazo.
Las últimas décadas han traído un nivel cada vez mayor de comodidad con respecto al uso de antidepresivos durante el embarazo, lo que se deriva de varios factores.
Primero se ha descrito bien que existe un mayor riesgo de recaída y morbilidad asociada con la interrupción de los antidepresivos cerca del embarazo, particularmente en mujeres con antecedentes de enfermedad recurrente.[1,2]
En segundo lugar, hay un aumento evidente de la confianza en el uso de antidepresivos durante el embarazo dada la sólida información sobre la seguridad reproductiva de los antidepresivos con respecto a la teratogénesis y el riesgo de malformación de órganos. Otros estudios tampoco logran demostrar una relación entre la exposición fetal a los antidepresivos y el riesgo de desarrollo posterior de trastorno por déficit de atención/hiperactividad y autismo. Estos últimos estudios han sido revisados extensamente en revisiones sistemáticas de metanálisis que abordan esta pregunta.
Sin embargo, hay mujeres que al abordar la cuestión del uso de antidepresivos durante el embarazo preferirían un enfoque no farmacológico para controlar la depresión en el contexto de un embarazo planificado o a veces en el contexto de la aparición aguda de síntomas depresivos. Otras mujeres se sienten más cómodas con los datos disponibles sobre la seguridad reproductiva de los antidepresivos y continúan con los antidepresivos que les han brindado bienestar emocional, particularmente si el camino hacia el bienestar o la eutimia ha sido largo.
Aún así, en el Centro para la Salud Mental de la Mujer del Massachusetts General Hospital, en Boston, Estados Unidos, junto con colaboradores multidisciplinarios con los que interactuamos durante nuestras rondas virtuales semanales, hemos observado un número creciente de mujeres que preguntan sobre enfoques no farmacológicos para el tratamiento de la depresión perinatal aguda o para la prevención de recaídas durante el embarazo. Cuestionan sobre estas opciones por motivos personales, independientemente de lo que sepamos (y de lo que no sepamos) sobre las intervenciones farmacológicas existentes. En estos escenarios, es importante tener en cuenta que lo que impulsa el tratamiento no es lo que nosotros, como médicos, necesariamente sabemos sobre estos fármacos per se, sino más bien la valoración personal que las mujeres y sus parejas aplican sobre el riesgo y el beneficio del tratamiento farmacológico durante el embarazo.
Opciones de tratamiento no farmacológico
La terapia cognitiva basada en la atención plena, la terapia cognitiva conductual y la activación conductual son terapias que tienen una base de evidencia con respecto a su efectividad para el tratamiento agudo de la depresión (y la depresión perinatal específicamente) o para mitigar el riesgo de recaída depresiva. Se realizan varias investigaciones que evalúan aplicaciones digitales que utilizan terapia cognitiva basada en la atención plena y terapia cognitiva conductual también en estas poblaciones de pacientes.
Los nuevos tratamientos para los que no tenemos datos o estos son muy escasos para respaldar su uso durante el embarazo, son los neuroesteroides. Nos preguntan todo el tiempo sobre el uso de neuroesteroides como brexanolona o zuranolona durante el embarazo. Dados los datos sobre la efectividad de estos agentes para el tratamiento de la depresión posparto, la pregunta sobre el uso durante el embarazo es intuitiva. Pero en este momento, a falta de datos, no se puede recomendar su uso durante el embarazo.
Respecto a los enfoques no farmacológicos más nuevos que se han analizado para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha aprobado la estimulación magnética transcraneal, una forma no invasiva de terapia neuromoduladora que utiliza pulsos magnéticos para estimular regiones específicas del cerebro implicados en enfermedades psiquiátricas.
Si bien no se han observado preocupaciones de seguridad sobre la estimulación magnética transcraneal, los datos sobre su uso durante el embarazo aún son relativamente limitados, pero se ha utilizado para tratar ciertas afecciones neurológicas durante el embarazo. Ahora tenemos un pequeño estudio controlado aleatorio que usa la estimulación magnética transcraneal durante el embarazo y múltiples series de casos pequeños que sugieren una señal de eficacia en mujeres con trastorno depresivo mayor perinatal. Los efectos secundarios del uso de la estimulación magnética transcraneal durante el embarazo han incluido hipotensión, que a veces ha requerido el cambio de posición de los sujetos, particularmente más tarde en el embarazo. A diferencia de la terapia electroconvulsiva, que a menudo se usa cuando los médicos han agotado otras opciones de tratamiento, la estimulación magnética transcraneal no tiene riesgo de convulsiones asociadas con su uso.
Ahora este procedimiento entra en el campo clínico de una manera más sólida. En ciertos entornos las compañías de seguros están reembolsando el tratamiento con más frecuencia que antes, lo que lo convierte en una opción más viable para una mayor cantidad de pacientes. También hay varios protocolos nuevos y emocionantes, que incluyen la estimulación theta burst, una nueva forma de tratamiento de estimulación magnética transcraneal con menos compromiso de tiempo y que puede ser más rentable. Sin embargo, los datos sobre esta modalidad de tratamiento siguen siendo limitados.
¿Estimulación magnética transcraneal en el tratamiento de la depresión durante el embarazo?
La verdadera pregunta que nos hacen en la clínica, tanto en persona como durante las rondas virtuales con colegas multidisciplinarios de todo el mundo, es dónde podría encajar la estimulación magnética transcraneal en el algoritmo para el tratamiento de la depresión durante el embarazo. ¿Dónde es apropiado pensar en este procedimiento en el embarazo y dónde quizá debería posponerse en este momento (y dónde no es apropiado)?
Es probable que tenga un valor limitado (y posiblemente un daño potencial) cambiar a la estimulación magnética transcraneal en pacientes con depresión mayor recurrente grave que reciben antidepresivos de mantenimiento y que consideran que un cambio a esta terapia será efectivo para la prevención de recaídas; actualmente no hay datos que sugieran que la estimulación magnética transcraneal pueda usarse como una herramienta de prevención de recaídas, a diferencia de otras intervenciones no farmacológicas.
¿Qué pasa con el manejo de la recaída del trastorno depresivo mayor durante el embarazo en una paciente que había respondido a un antidepresivo? Hemos visto mujeres con antecedentes de enfermedad recurrente grave que se manejan bien con antidepresivos durante el embarazo y luego tienen síntomas de avance y preguntan sobre el uso de la estimulación magnética transcraneal como una estrategia de aumento. Aunque no tenemos datos claros que respalden su uso como complemento en ese entorno, en esos pacientes, se podría argumentar que una prueba puede ser apropiada, en lugar de introducir múltiples fármacos para recuperar la eutimia durante el embarazo, donde el beneficio no está claro y donde implica una mayor exposición al tener que realizar potencialmente múltiples ensayos.
Otras pacientes con un nuevo inicio de depresión durante el embarazo que por razones personales no tomarán un antidepresivo o buscarán otras intervenciones no farmacológicas, con frecuencia preguntarán acerca de la estimulación magnética transcraneal. Es importante tener en mente al menos una posible fuente de referencia dada su creciente popularidad y mayor disponibilidad en la comunidad en varios centros, a diferencia de antes, donde estaba más restringida a grandes centros médicos académicos.
Creo que es un momento relevante en la psiquiatría reproductiva, en el que tenemos un número creciente de herramientas para tratar la depresión perinatal, desde fármacos hasta herramientas digitales, las cuales ya sea solas o en combinación con fármacos que hemos usando durante años, pueden brindar a las mujeres una mayor cantidad de opciones con respecto al tratamiento de la depresión perinatal que las disponibles incluso hace cinco años. Eso nos acerca a la capacidad de usar intervenciones que realmente combinen los deseos del paciente y la "psiquiatría perinatal de precisión", donde podemos combinar terapias efectivas con las presentaciones clínicas individuales y los deseos con los que los pacientes acuden a nosotros.
El Dr. Cohen es director del Centro Ammon-Pinizzotto para la Salud Mental de la Mujer en el Hospital General de Massachusetts en Boston, que proporciona recursos de información y lleva a cabo atención clínica e investigación en salud mental reproductiva. Ha sido consultor de fabricantes de fármacos psiquiátricos. Envíe un correo electrónico al Dr. Cohen a obnews@mdedge.com.
Este contenido fue originalmente publicado en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.
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CRÉDITO
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Medscape © 2023
Citar este artículo: Estimulación magnética transcraneal durante el embarazo: ¿una opción para el tratamiento antidepresivo? - Medscape - 24 de mayo de 2023.
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