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Dra. Cecilia Bahit: Hola, soy la Dra. Cecilia Bahit y estamos transmitiendo para Medscape en español. El día de hoy vamos a hablar acerca de un tema sumamente relevante que tiene que ver con el riesgo residual y la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica con el Dr. Pablo Corral, presidente de la Sociedad Argentina de Lípidos.
Dr. Pablo Corral: Hola Cecilia.
Dra. Cecilia Bahit: Una alegría estar contigo nuevamente y sobre todo para comentar de este tema del que se habla bastante, pero que sabemos quizá poco y sobre todo a la hora de abordarlo.
Dr. Pablo Corral: Es como bien decís, Cecilia, un tema que está en boca de muchos en cualquier reunión científica y muchas publicaciones recientes abordan el tema. La realidad es que el riego residual en la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica todavía es alto. Vemos que pacientes luego de ser tratados con una serie de estrategias terapéuticas no solamente lipídicas, continúa teniendo eventos, y es por eso que hoy por hoy este tema es relevante.
Dra. Cecilia Bahit: Recientemente revisé un artículo publicado en Circulation que abordaba este tema y sobre todo se enfocaba en el caso de un paciente tras un evento coronario agudo, a quien se le trata inicialmente con todas las medidas y los tratamientos recomendados por las guías, pero después de eso, ¿qué se debe hacer? Porque sabemos que tras un evento cardiovascular se puede presentar otro evento, por un aumento del riesgo de eventos posteriores, sobre todo los primeros 90 días que aún no podemos tratar, no encontramos la panacea del tratamiento.[1]
Una parte de esto tiene que ver con la con que la adherencia al tratamiento en prevención secundaria quizá no sea del todo bueno, pero por otro lado también porque no tenemos terapéuticas específicas para abordar este tema. Y en el artículo que te menciono hablaba del abordaje de diferentes componentes, uno de que tenía que ver con la inflamación, otro con hacer alguna valoración genética de los pacientes, otro con evaluación más profunda de las cuestiones metabólicas. ¿Qué nos puedes contar en relación a esto?
Dr. Pablo Corral: Si, como bien decís, básicamente uno no puede ser unicista cuando ve un evento recurrente en un paciente que tiene una evolución de una enfermedad, pensémoslo de décadas. Entonces, si el paciente tuvo un evento coronario agudo, no vamos a esperar que probablemente ese sea el único que tenga y en este escenario es donde uno aborda lo que es el riesgo residual.
Históricamente, el riesgo residual no lipídico, en el sentido de diferenciarlo al inflamatorio, al metabólico, al trombótico —que es lo que se comenta sobre los distintos tipos de componentes—; se decía que era aquel riesgo que estaba por fuera, de una vez que el paciente estaba con dosis altas de estatinas y "tratado lipídicamente" según las normas y las guías en base a la evidencia. Hoy probablemente se discute y no solamente debería estar con altas dosis de estatinas, sino básicamente llevarle, y hay un grupo de científicos que hablan de llevar bien pero bien bajo el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), quizá inclusive hasta 20 mg/dl y ver que queda ese riesgo residual. Si hay algo inflamatorio, si hay algo metabólico, si hay algún protrombótico. Pero bueno, queda claro que es un abordaje multifacético, en función de poder definir realmente por dónde va ese riesgo que continúan teniendo esos pacientes luego del episodio agudo.
Dra. Cecilia Bahit: Y en relación a esto que vos decís que es sumamente interesante, si uno abordara específicamente todo el tema de las lipoproteínas, ¿cuál es el papel de los tratamientos que tratan la lipoproteína(a) o aquellos que trabajan sobre el flujo del colesterol —que seguramente algunos estudios se encuentran en curso y tendremos más información dentro de poco—?
Dr. Pablo Corral: Eso es muy interesante, porque ahí uno podría definir el abordaje. Por ejemplo, con respecto a la lipoproteína(a), vos bien sabés que tiene un efecto también proinflamatorio; entonces uno dice, si logro bajar los niveles de lipoproteína(a), el riesgo residual que voy a bajar va a ser lipídico o inflamatorio o mixto con la infusión de colesterol de alta densidad (c-HDL) digamos recombinante, para hacer la dislipidación aguda, entonces vamos a mejorar el riesgo residual también lipídico relacionado al colesterol de alta densidad o antiinflamatorio por las propiedades que tiene el colesterol de alta densidad. Y ahí es donde los distintos tipos de vías metabólicas empiezan a entrelazarse y eso hace, por lo menos en mi caso, lo interesante de este tema y el desafío de poder entender a dónde nos llevan estas nuevas terapias.
Dra. Cecilia Bahit: Creo que hoy por hoy es claro que hay una necesidad no satisfecha, que los pacientes que vemos con un evento cardiovascular agudo, que como vos decís, tienen enfermedad ateroesclerótica de años, siguen teniendo eventos y probablemente el abordaje como mencionamos, tenga que ver con los fármacos recomendados por las guías y queda lugar para hacer un tratamiento que sea más dirigido o personalizado hacia el paciente con la evaluación individual de cuál es el riesgo en relación a las lipoproteínas, la inflamación y lo genético. ¿Pensás que ese es el futuro, una medicina más de precisión como se dice hoy por hoy?
Dr. Pablo Corral: Totalmente de acuerdo Cecilia. La medicina de precisión, incluso personalizada, es decir: "Este paciente tiene más riesgo inflamatorio, entonces probablemente se vaya a beneficiar una terapia antiinflamatoria". "Este paciente tiene lipoproteína(a)" e incluso lo genético, lo que son los nuevos scores de riesgo poligénicos en base a la genética. Creo que estamos, como bien comenzaste diciendo, con muchas cosas todavía en marcha, con muchas cosas por conocer, pero el desafío creo que está planteado y hoy estamos, siempre me gusta hacer esta comparativa, mejor que hace 5 años y probablemente dentro de 5 años vamos a estar mucho mejor que hoy.
Creo que el avance de la ciencia y del conocimiento generado por la evidencia hoy nos pone en un lugar que, por lo menos en mi caso, se disfruta ver la evolución año tras años
Dra. Cecilia Bahit: Pablo, como siempre, muchísimas gracias.
Dr. Pablo Corral: Gracias a vos Cecilia. Y nos mantenemos en contacto, para continuar discutiendo estos temas tan interesantes.
Dra. Cecilia Bahit: Nos despedimos desde aquí, para Medscape en español.
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Citar este artículo: El desafío del riesgo residual en el paciente con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica - Medscape - 29 de mayo de 2023.
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